Поперечное положение плода

Определение положения плода по «карте живота»

Интересный способ подробного определения положения ребенка – составление «карты живота» («Belly Mapping») предлагает американская акушерка Гейл Талли (Gail Tully) из Миннесоты.

На листе бумаге рисуем круг – «живот», и делим его на четыре сегмента. Вверху – дно матки, внизу – лобковая кость. Бока женщины будут отражаться на карте зеркально, то есть левый бок – на правой части карты.
Отметьте на карте сердце малыша, то есть то место, где оно наиболее четко прослушивается. Это верхняя часть его спинки. Следовательно, легко будет найти и головку! Обычно спинку ребенка можно определить и по особо выпуклому и ровному участку живота. Эту линию тоже нанесите на карту. А большая выпуклость в врехней части живота – скорее всего, ягодицы.
Полулежа или лежа, расслабившись, понаблюдайте за активностью малыша в течение двух-трех дней, и отметьте, где ощущаются два вида шевелений: слабые, скорее всего, означают движения ручек, а сильные толчки – ножек.
Дальше Гейл Талли предлагает взять куклу или мягкую игрушку приблизительно размером с плод и приложить ее к животу, постаравшись расположить ее так, как отмечено на карте

Вы сможете разобраться, как именно лежит ваш малыш – не только в каком предлежании, но и как повернуто его тело относительно маминой спины, что тоже важно для течения родов. Чаще всего голова ребенка внизу, а спинка в области левого бока мамы.

В своей книге «The Belly Mapping Workbook» Гейл Талли подробно объясняет, как установить точное расположение малыша, предлагая целую группу специальных терминов. Но, полагаем, такая информация важна скорее врачу, принимающему роды (к тому же, не забываем, для столь подробной картины существует УЗИ, на котором можно даже получить «портрет» ребенка!).

По форме сужения.

1. Поперечносуженый таз

-простой плоский таз

-плоскорахитический таз

-таз с ↓ прямогоразмера широкой части полости малого таза

3. общеравномерносуженный таз

II Редковстречающиеся

1. Кососмещенный

2. Таз, деформированный переломами, экзостозами, костными опухолями

3. Другие формы узкого таза (общесуженный плоский, ассимилляционный, воронкообразный, кифотический)

3. По степени сужения ( по величине истинной конъюгаты )

II ст. – от 9 до 7,5 см.

III ст. – от 7,5 до 6,5 см.

IV ст. – 6,5 см. и менее

Диагностика

1. Анамнез: развитие в детстве, в период полового созревания, болезни на протяжении всей жизни.

2. Наружный осмотр, измерение таза, размеров плода.

антропометрия, оценка походки, телосложения, форма живота, осмотр ромба Михаэлиса, пальпация таза

 distantia spinarum, cristarum, trochanterica ( 25-26/28-29/31-32)

 размеры ромбы Михаэлиса (11/10)

 измерение окружности лучезапястного сустава (14,5-15).

 измерение лонного угла (900)

3. Влагалищное исследование.

4. Рентгенопельвиометрия.

5. УЗИ.

Определение истинной конъюгаты (в норме 11 см) проводится для диагностики степени сужения таза.

– из величины наружной конъюгаты вычесть 9 см;

– из величины диагональной конъюгаты вычесть 1,5-2 см (при окружности лучезапястного сустава 14-16 см и менее вычитают 1,5 см, при окружности более 16 см вычитают 2 см);

-измерить вертикальную диагональ крестцового ромба, которая соответствует величине истинной конъюгаты;

1) сужение таза III—IV степени;

2) наличие экзостозов, значительных посттравматических деформаций, опухолей;

3) наличие оперированных мочеполовых и кишечно-половых свищей;

4) сужение таза I и И степени в сочетании с крупным плодом, тазовым предлежанием, неправильным положением плода, перенашиванием беременности, бесплодием и мертворождением в анамнезе, рождением в прошлом травмированного ребенка, рубцом на матке.

Особенности биомеханизма родов.

при плоскорахитическом тазе

вставление головки происходит сагиттальным швом в поперечном размере входа в малый таз. Сгибание не выражено, возможно некоторое разгибание. Из-за уменьшения прямого размера входа головке приходится прилагать усилие для крестцовой ротации: при этом формируется выраженное асинклитическое вставление. Внутренний поворот головки происходит с запозданием, иногда он полностью не совершается, и головка рождается в косом размере.

при общеравномерносуженом тазе

с некоторой задержкой происходит вставление головки сагиттальным швом в одном из косых размеров входа в таз; затем совершается усиленное сгибание, по проводной оси таза устанавливается малый (задний) родничок; дальнейшие этапы биомеханизма родов происходят как при затылочном вставлении, но в замедленном темпе.

при поперечносуженом тазе

высокое прямое стояние голвки (или косой асинклитизм); внутренний поворот головки отсутствует; разгибание головки; внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки; родовая опухоль находится в области малого родничка

при простом плоском тазе

длительное стояние головки в плоскости входа в малый таз в состоянии небольшого разгибания; стреловидный шов в поперечном размере; передний или задний асинклитизм; Внутренний поворот голвки начинается и заканчивается на тазовом дне; “низкое” поперечное стояние стреловидного шва; разгибание головки; Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки; Родовая опухоль на передней или задней теменной кости (зависит от вида асинклитизма)

54.Разрывы шейки матки. Диагностика, терапия.

Разрывы шейки матки

Клиническая картина при неглубоких разрывах шейки матки (I и II степени) характеризуется нередко бессимптомным течением. При глубоких разрывах (III степень), доходящих до свода и переходящих на него, наблюдается обильное кровотечение с возможным образованием гематомы в параметрии. Диагностируют разрывы шейки матки и влагалища при осмотре с помощью зеркал.

– осмотр шейки матки с помощью зеркал и окончатых зажимов;

– сближение краев раны с помощью инструментов и наложение первого шва выше угла разрыва;

– наложение остальных кетгутовых лигатур до наружного зева;

– проверка гемостаза.

– при разрыве, доходящем до свода влагалища, первый шов накладывают выше угла раны и пальцем контролируют правильность наложенного шва;

– при разрыве, переходящем на свод влагалища, вначале обязательно проводят операцию ручного обследования полости матки для исключения разрыва матки в области нижнего сегмента; при отсутствии разрыва матки ушивают разрыв шейки матки узловыми кетгутовыми швами под контролем пальцев;

– проверка гемостаза.

Поперечное и косое положение плода

Поперечное и косое положения плода являются абсолютным показанием для операции кесарево сечение, роды через естественные родовые пути невозможны. Предлежащая часть не определяется. Такие положение определяются в 0,2-0,4% случаев. Применявшиеся ранее повороты за ножку в процессе родов сейчас не применяются ввиду большой травматичности для матери и малыша. Изредка подобный поворот может применяться при двойнях, когда после рождения первого плода, второй принял поперечное положение.

Поперечное положение может быть из-за опухолей в матке (например, миомы), которые мешают принять нормальное положение, у многорожавших женщин вследствие перерастяжения матки, при крупном плоде, при короткой пуповине или обвитии ее вокруг шеи.

При отсутствии причин, препятствующих повороту плода на головку, можно выполнять то же упражнения, что при тазовом предлежании. При косом положении нужно больше лежать на том боку, куда преимущественно обращена спинка.

За 2-3 недели до родов женщина госпитализируется для подготовки к оперативному родоразрешению.

Распознавание поперечного и косого положения плода

Распознавание поперечного положения плода вполне возможно на основании одного лишь наружного исследования. Затруднения встречаются у первородящих вследствие напряжения брюшной стенки, а также при многоводии. Для уточнения диагноза в подобных случаях иногда необходима рентгенография. Затруднения иногда возникают и в родах при отошедших водах, когда частые и сильные схватки мешают пальпации матки.

При поперечном положении плода живот имеет шарообразную или даже поперечную или косо-овальную форму. При наружном акушерском исследовании крупные части плода, головка и ягодицы обнаруживаются не в верхнем и нижнем полюсах матки, а сбоку от них, предлежащей же части над входом в таз нет. Дно матки обычно стоит ниже, чем при продольном положении плода в соответствующие сроки беременности.

Если исследование производят при целых водах, уточнение поперечного или косого положения имеет некоторое значение. Нахождение нижележащей крупной части, в большинстве случаев головки, в пределах одной из подвздошных областей, ниже уровня гребня безымянной кости, говорит о косом положении плода. Если же нижележащая часть находится выше, то имеется поперечное положение, даже если плод расположен в матке косо. Одновременно определяется позиция плода и его вид.

Сердечные тоны плода при поперечном положении его в большинстве случаев лучше всего выслушиваются в области пупка. При переднем виде сердечные тоны плода выслушиваются обычно отчетливее, чем при заднем.

Влагалищное исследование во время беременности и в самом начале родов, когда плодный пузырь еще цел, мало помогает уточнению диагноза. При этом удается выяснить лишь степень раскрытия маточного зева, целость плодного пузыря, размер диагональной конъюгаты. Попытка определить характер нижележащей части более глубоким введением пальцев за пределы маточного зева очень опасна, так как при этом легко может вскрыться плодный пузырь, что значительно осложнит дальнейшее течение родов. Если после отхождения вод косое положение не перешло в продольное, то оно переходит в поперечное.

Как только произошел разрыв плодного пузыря, немедленно должно быть произведено влагалищное исследование двумя пальцами, а если необходимо, то и четырьмя или всей кистью руки. При этом вместо головки или ягодиц над входом или во входе в таз находят плечико плода, которое узнают по характерной закругленности и по близлежащим ключицам. Могут быть прощупаны ребра, лопатки и остистые отростки позвоночника, а также выпавшие и находящиеся во влагалище ручка, ножка и петля пуповины, если это осложнение имеет место. Легко доступная для исследования подмышечная впадина плода позволяет определить, куда обращены головка и ягодицы: головка находится на той стороне, на которой подмышечная впадина закрыта, ягодицы — на той стороне, где она открыта.

По взаиморасположению прощупанных опознавательных пунктов определяется положение плода. Так, например, если лопатка обращена кпереди и вниз, ключица кзади и вверх, подмышечная впадина открыта в правую сторону, закрыта в левую сторону,— имеется первая позиция, передний вид.

Необходимо определить выпавшую мелкую часть плода, находящуюся во влагалище. Для ручки характерно, что кисть переходит в предплечье, не образуя острого выступа, большой палец значительно короче остальных и легко отводится в сторону. Для ножки характерно наличие острого выступа — пятки — на месте перехода стопы в голень; пальцы почти одинаковой длины, причем большой палец по своей подвижности мало отличается от других.

Для определения того, какая ручка выпала, правая или левая, лучше всего пользоваться старым, легко запоминающимся приемом — мысленно «поздороваться» с выпавшей ручкой; если это удается, значит выпала правая ручка. Можно использовать и другой способ: выпавшую ручку поворачивают ладонной поверхностью кпереди; если большой палец обращен вправо — это правая ручка, если влево — левая ручка. При первой позиции выпадение правой ручки указывает на передний вид, левой — на задний. При второй позиции, наоборот, выпадение правой ручки указывает на задний вид, выпадение левой ручки — на передний. Одновременно следует убедиться в том, что выпавшая ручка не вывихнута и не сломана (не висит, как плеть).

Жизнь плода определяют по наличию сердечных его тонов, по ощущению рукой исследующего движения плода, по шевелениям выпавших мелких частей, а при выпавшей петле пуповины — по пульсации ее.

Как проводятся роды?

Наблюдение за течением беременности, при которой плод находится в лицевом предлежании, специалистами проводится достаточно внимательно. Расположение малыша в матке врачи обязательно оценивают в динамике. Перед скорым наступлением родовой деятельности акушер-гинеколог обязательно должен оценить, где находятся основные крупные части тела плода. Для этого он определяет местоположение головки, спинки, а также ручек и ножек. После такого определения доктор уже может определиться с тактикой будущего родовспоможения.

Еще одним методом диагностики, помогающим определить верную тактику проведения родов, является пельвиометрия. Она необходима для того, чтобы определить, какие патологии таза имеются у конкретной женщины.

Важно отметить, что если лицевое предлежание ребенка было выявлено на ранних сроках беременности, то оно еще является неокончательным. В акушерской практике встречаются ситуации, когда плод изменяет свое предлежание

Отзывы некоторых женщин, у которых было установлено лицевое предлежание плода во время беременности, также подтверждают этот факт.

Важной целью, которую преследуют врачи во время наблюдения такой беременности, является возможность максимально долгого ее сохранения. Чем дольше малыш находится в мамином животе, тем выше вероятность того, что он окажется жизнеспособным после своего рождения

Слишком ранние самопроизвольные роды при лицевом предлежании очень опасны. В такой ситуации риск смерти малыша довольно высок. Для того чтобы это предотвратить, беременной женщине в течение беременности следует постоянно находиться под внимательным наблюдением врачей.

Выбор тактики родовспоможения всегда индивидуален. Встречаются случаи, когда кесарево сечение при родах ребенка с лицевым предлежанием не выполняется. Обычно такой вариант возможен, если плод некрупный, а размеры таза будущей мамы – довольно большие.

В середине XX века некоторые акушеры-гинекологи практиковали особую методику смены предлежания плода. Так, посредством определенных манипуляций они старались добиться смены лицевого предлежания на . Нужно отметить, что не все современные врачи разделяют мнение о целесообразности такой процедуры. Во время проведения манипуляций риск развития опасных осложнений довольно высок. Результатом такого поворота могут стать определенные травмы головки ребенка, что в дальнейшем негативно отразится на работе его нервной системы.

При лицевом предлежании естественные роды все же могут быть, и это происходит достаточно часто. Не всегда при естественных родах возникают какие-то осложнения или родовые травмы.

Прогноз развития беременности при лицевом предлежании плода можно назвать довольно благоприятным. Специалисты считают, что такая беременность протекает намного легче, чем беременность, например, с затылочным предлежанием.

Появившийся на свет малыш, который находился несколько месяцев в материнской утробе в лицевом предлежании, может иметь специфическую форму головы. Так, она становится шарообразной. При этом родовая опухоль может располагаться в области глаз и на подбородке.

В некоторых случаях у ребенка могут быть и небольшие синяки в области правой или левой половины лица. Обычно они появляются при прохождении головки по родовым путям. Беспокоиться по этому поводу не стоит. Такие небольшие подкожные кровоизлияния полностью исчезнут через несколько дней.

Если родовая опухоль переходит на язык, то в такой ситуации у новорожденного ребенка могут развиться небольшие проблемы с глотанием. Обычно такие детки плохо сосут грудь, однако все эти неблагоприятные последствия проходят через некоторое время самостоятельно.

О биомеханизме родов в лицевом предлежании смотрите в следующем видео.

Обследования

16-18 недель – время сдавать второй биохимический скрининг. Другое название этого исследования – «тройной тест», или «материнская триада». Анализ включает в себя определение трех важных параметров:

• ХГЧ (хорионический гонадотропин);
• АПФ (альфа-фетопротеин);
• свободный эстриол.

Расшифровка показателей «тройного теста» проводится врачом с учетом нормативов лаборатории, где была сдана кровь на анализ. Каждый параметр оценивается в комплексе с остальными. По результатам теста можно предсказать высокий или низкий риск развития следующей патологии:

• дефект нервной трубки;
• синдром Дауна;
• синдром Эдвардса.

Достоверность теста составляет около 80%. Диагностические ошибки могут быть связаны с неправильным определением срока беременности или неверным заполнением анкеты. При трактовке результатов следует учитывать данные первого ультразвукового исследования. Второй УЗ-скрининг, проводящийся на сроке 18-21 неделя, также позволяет уточнить спорные моменты и выявить возможные аномалии развития плода.

Роды при поперечном предлежании плода

Поперечное предлежание представляет большую опасность как для беременной, так и для самого плода. Если до момента начала родов положение не изменится, то рожать самостоятельно не рекомендуется, так как велик риск возникновения осложнений.

Самостоятельные роды возможны только тогда, когда вес ребенка очень мал или преждевременные роды начались на ранних сроках беременности.

Но при этом важно учитывать уровень раскрытия матки. Даже если вес ребенка приемлем, но раскрытие не позволяет родить самостоятельно, понадобится срочное кесарево сечение

При поперечном предлежании плода в большинстве случаев назначают плановое кесарево сечение. На 37 неделе беременности производится госпитализация и будущую мать готовят к операции.

В случае преждевременных родов врачи обычно принимают решение об экстренной операции, так как естественные роды в таком положении неприемлемы.

В отличие от косого предлежания, очень мала вероятность, что ребенок в последний момент примет правильное положение в утробе матери. Подробнее о кесаревом сечении→

Плановое кесарево сечение делают на голодный желудок. Перед операцией необходимо опорожнить мочевой пузырь и кишечник. Затем вводится анестезия.

Сейчас ее делают на выбор: общую или эпидуральную. Вторая наиболее популярна, так как имеет меньше рисков для здоровья ребенка. После того как анестезия подействует, хирург разрезает и раздвигает мышцы, затем матку, околоплодный пузырь и извлекает ребенка.

Не стоит переживать, если врачи поставили диагноз поперечное предлежание. Скорее всего, в этом случае придется забыть о естественных родах, однако плановое кесарево сечение в наши дни – не такой плохой вариант. Кроме того, если вовремя диагностировать состояние, его можно изменить с помощью гимнастики.

Тактика ведения родов

Несколько десятилетий назад в акушерстве при ведении родов применялась тактика наружного переворота. Он выполнялся на 37-38 неделе, если состояние роженицы было удовлетворительным и ничто не угрожало ее здоровью. Сейчас от подобной тактики ввиду ее малой эффективности отказались.

Комбинированный переворот применяют лишь при многоплодной гестации или недоношенности плода, и производят его во время родов. Одной рукой акушерка проникает в утробу женщины, а другой помогает себе снаружи и за ножку переворачивает малыша. Подобная тактика остается очень опасной, ведь она может привести к отслоению плаценты и разрыву органа, однако она необходима при многоплодной беременности, когда один ребенок уже появился, а второй находится в поперечном предлежании.

Причины поперечного и косого положения плода

Этиологияпоперечного положения весьма разнообразна. Основные причины, способствующие этому неправильному положению плода, могут быть сведены к следующему.

1. Пониженная возбудимость матки. Стенки матки, не обладая достаточной упругостью, не в состоянии придать плоду продольное положение или удержать его в этом положении, если оно и создалось. Понижение возбудимости матки может быть следствием недоразвития матки или дегенеративных изменений в мускулатуре матки в результате бывших родов, особенно если хотя бы одни из них были тяжелыми, длительными или сопровождались послеродовой инфекцией, а также результатом перерастяжения матки во время беременности при многоводии или многоплодии.
2. Недостаточность брюшного пресса, не способного оказать надлежащее противодействие беременной матке. Эта недостаточность возникает вследствие дряблости брюшной стенки, расхождения прямых мышц живота, отвислого живота. Все эти аномалии в подавляющем большинстве случаев наблюдаются у многорожавших женщин.
3. Пространственное несоответствие полости матки и плода. При наличии такого несоответствия плод может либо находиться в очень свободных условиях, если полость матки для него велика, или, наоборот, он может быть стеснен, если она для него мала. Поэтому пространственные соотношения между полостью матки и плодом могут быть двух видов.

Чрезмерно просторная для плода полость матки. Она обусловливается многоводием, когда в матке, растянутой обильным количеством вод, плод свободно плавает; растянутые брюшная стенка и стенки матки не в состоянии придать плоду продольного положения, а пониженный тонус растянутых стенок матки не в состоянии удержать плод в продольном положении, если бы он его принял. Чрезмерная подвижность плода в матке может быть вызвана и его недоношенностью, многоплодием (большая подвижность второго близнеца после рождения первого) и гибелью плода, так как мертвый плод уже не имеет обычной для живого плода упругости, легко сжимается стенками матки и легко меняет свое положение.

Чрезмерная теснота полости матки для плода и неправильная ее форма. Плод при этом принимает вынужденное положение, в частности косое или поперечное. Это обусловливается многоплодием (при двойнях один из близнецов, а иногда и оба, оказываются в поперечном положении); пороками развития матки (например, двурогая или седловидная матка — поперечный размер матки больше обычного); наличием в малом тазу опухолей, препятствующих вставлению крупной части плода (головки или ягодиц) в его полость; предлежанием плаценты, препятствующим головке фиксироваться во входе; несоответствием между головкой плода и тазом матери (суженный таз, гидроцефалия, разгибательные предлежания головки и другие причины, препятствующие установлению головки над входом или во входе в таз); маловодием, при котором плод, лишенный необходимой подвижности и находящийся в поперечном или косом положении, что нередко имеет место во второй половине беременности, фиксируется в этом положении; некоторыми редкими уродствами и заболеваниями плода.

Гимнастика для переворота поперечно лежащего малыша

Все нижеуказанные упражнения строго рекомендуется делать после консультации с лечащим врачом.

Выполняется данная зарядка между приёмами пищи. После еды должно пройти не менее часа

В процессе занятия важно пребывать в спокойном состоянии и позитивном настроении, не торопиться. При малейшем ощущении дискомфорта занятие необходимо прекратить и обратиться к врачу

Алгоритм выполнения первого упражнения:

1. Расположиться на упругой поверхности (если это кровать, то с матрасом, который не сильно прогибается) на левом боку.
2. Лежать в указанной позе 8–10 минут, после чего сделать глубокий вдох и медленно перевёрнуться на правый бок.
3. Через 8–10 минут снова глубоко вздохнуть и перевернуться обратно на левый бок.
4. Упражнение выполнять 3–4 раза в день по 4–5 переворотов.

Второе упражнение заключается в следующем: лёжа на спине, положить под поясницу и ноги подушки так, чтобы ноги оказались выше на 25–30 сантиметров. Лежать в таком положении 10–15 минут 2–3 раза в день.

Особо выделим упражнение «коленно-локтевая поза». Это универсальное положение, которое помогает справиться и с гипертонусом, и с неправильным положением плода, и даже улучшает состояние малыша при неправильно прикреплённой плаценте. Упражнение статичное: встать в указанное положение и находиться в нём 15–20 минут ежедневно, 2–3 раза в сутки.

Автор данной статьи также столкнулась с такой патологией, как поперечное положение, усугубленное сопровождающим всю беременность гипертонусом матки. И врач порекомендовала при любой возможности делать статичное упражнение «коленно-локтевая поза». Главное, после его выполнения не вскакивать и не бежать делать «срочные дела» – необходимо полежать 30–40 минут. Я прилежно выполняла указание, в среднем получалось делать 4–5 раз в день.

Второй совет от врача, помогающий плоду принять правильное положение, касался сна: спать надо на том боку, где находится головка малыша. По словам гинеколога, такое неудобное положение, возможно, также повлияет на его перемещение в «правильную» сторону.

Помимо врачебного совета, сестра порекомендовала действие из категории «хотите-верьте, хотите-нет»: пусть папа малыша поговорить с ним, попросит кроху перевернуться. Смешной и странный совет, но чтобы быть уверенной, что я сделала все, что могла, я попросила мужа «поговорить» с малышом накануне УЗИ. И с удивлением услышала, что плод занял верное положение, головкой вниз. Что оказало влияние — зарядка или «разговор» с папой, не смогу сказать, но факт остаётся фактом: малыш переместился из поперечного положения в головное.