Ателектаз

Диагностика

Клинически значимый ателектаз обычно виден на рентгенограмме грудной клетки; результаты могут включать помутнение легких и/или потерю объема легких. Послеоперационный ателектаз будет бибазальным. Если причина ателектаза не является клинически очевидной, могут потребоваться компьютерная томография грудной клетки или бронхоскопия. Прямые признаки ателектаза включают смещение междолевых трещин и подвижных структур внутри грудной клетки, чрезмерное раздувание непораженной ипсилатеральной доли или контралатерального легкого и помутнение спавшейся доли.

Классификация

Ателектаз может быть острым или хроническим заболеванием. При остром ателектазе легкое недавно разрушилось и в первую очередь отличается отсутствием воздуха. При хроническом ателектазе пораженный участок часто характеризуется сложной смесью отсутствия воздуха, инфекции, расширения бронхов (бронхоэктазы), деструкции и рубцевания (фиброз легкого).

Абсорбционный (рассасывающий) ателектаз.

Атмосфера Земли в основном состоит из 78 об. % азота и 21 об. % кислорода (+ 1 об.% аргона и следы других газов). Так как кислород обменивается на альвеолокапиллярной мембране, азот является основным компонентом надутого состояния альвеол. Если большой объем азота в легких заменяется кислородом, кислород может впоследствии абсорбироваться в кровь, уменьшая объем альвеол, что приводит к форме альвеолярного коллапса, известной как абсорбционный ателектаз.

— Компрессионный (расслабляющий) ателектаз.

Обычно состояние связано с скоплением крови, жидкости или воздуха в плевральной полости, в результате чего легкое механически разрушается. Это частое явление при плевральном выпоте, вызванном застойной сердечной недостаточностью (ЗСН). Утечка воздуха в плевральную полость (пневмоторакс) также приводит к компрессионному ателектазу.

— Рубцовый (контракционный) ателектаз.

Он происходит, когда локальные или генерализованные фиброзные изменения в легких или плевре препятствуют расширению и усиливают упругую отдачу во время выдоха. Причины включают гранулематозную болезнь, некротизирующую пневмонию и лучевой фиброз.

Хронический ателектаз.

Хронический ателектаз может принимать одну из двух форм — синдром средней доли или округлый ателектаз.

— Синдром правой средней доли.

При синдроме правой средней доли средняя доля правого легкого сжимается, обычно из-за давления на бронх со стороны увеличенных лимфатических узлов, а иногда и опухоли. В заблокированном сжатом легком может развиться пневмония, которая не проходит полностью и приводит к хроническому воспалению, рубцеванию и бронхоэктазу.

— Пятнистый ателектаз.

Возникает из-за нехватки сурфактанта, как это происходит при заболевании гиалиновой мембраны у новорожденных или при остром (взрослом) респираторном дистресс-синдроме (ОРДС).

— Округлый ателектаз.

При округлом ателектазе (синдром складчатого легкого или синдром Блесовского) наружная часть легкого медленно разрушается в результате рубцевания и сжатия мембранных слоев, покрывающих легкие (плевры), что проявляется в виде утолщения висцеральной плевры и захвата легочной ткани. Это дает округлый вид на рентгеновском снимке, который врачи могут принять за опухоль. Округлый ателектаз обычно является осложнением вызванного асбестозом, (заболевание плевры, связанное с воздействием асбеста), но он также может быть результатом других типов хронических рубцов и утолщения плевры.

Симптомы и признаки у взрослого

Яркость симптоматики, благодаря которой можно заподозрить возникновение ателектаза в легких зависит от ряда причин:

• Скорости сжатия легочной ткани (выделяют острый и постепенно нарастающий ателектазы);
• Объема (размера) выключенной из вентиляции дыхательной поверхности легких;
• Локализации;
• Механизма возникновения.

Наблюдаются следующие признаки ателектаза легкого у взрослого человека:

• Одышка. Характеризуется увеличением частоты вдоха и выдоха в минуту, изменением их амплитуды, аритмичностью дыхательных движений. Изначально ощущение нехватки воздуха возникает при физической нагрузке. При нарастании или первично большой площади, одышка появляется в покое.
• Боль в грудной клетке. Необязательный признак. Появляется чаще всего при попадании в плевральные полости воздуха.
• Изменение окраски кожных покровов. Обусловлено избытком углекислого газа в тканях. У детей, прежде всего, синеет носогубный треугольник. У взрослых появляется синюшность пальцев конечностей (акроцианоз), кончика носа.
• Изменяются показатели работы сердечно-сосудистой системы. Пульс учащается (тахикардия); После кратковременного повышения артериального давления на начальных этапах, происходит его снижение.

У детей также наблюдается означенная симптоматика, которая наиболее ярко проявляется у новорожденных при первичном ателектазе. К ним присоединяется легко наблюдаемые втяжения межреберных промежутков при вдохе со стороны пораженного легкого, а также втяжение грудинной кости при поступлении воздуха в легкие.

Патологические синдромы

Занимаясь описанием рентгенограммы грудной клетки, специалист выявляет определенные изменения и объединяет их по групповому признаку. Такая совокупность симптомов, диагностированных при исследовании, представляет собой патологические рентгенологические синдромы, основными из которых являются:

• Синдром обширного затемнения. На снимке он проявляется в виде образований белого цвета. Причинами тотального затемнения в легких чаще всего являются ателектаз, гидро — или гемоторакс, крупозная пневмония. Ограниченное затемнение. Имеет вид светлого очага с ровными, четкими или размытыми контурами, размеры которого ограничены сегментом или долей легкого. Такие изменения отсутствуют на нормальной рентгенограмме и проявляются при ателектазе легкого, очаговой пневмонии, осложнившем течение ЛОР-патологий (фарингита, ларингита, трахеита) или бронхита, инфаркте легочной ткани. Синдром круглой тени. Выставляется в случае обнаружения на снимке затемнения круглой или овальной формы, которое имеет более 10 мм в диаметре. Данные изменения могут свидетельствовать об абсцессе, туберкулеме, доброкачественных новообразованиях, злокачественных опухолях или их метастазах (чаще всего из ЛОР-органов — глотки, гортани или молочных желез). В редких случаях круглые тени на снимке ОГК говорят об эхинококковом поражении организма. Кольцевидная тень. Затемнения, по форме напоминающие замкнутое кольцо. Встречаются при врожденных кистах, дренированном абсцессе, туберкулезной каверне и периферическом раке легкого. Очаговыми тенями специалисты, занимающиеся описанием снимка, называют затемнения, не превышающие 10 мм в диаметре. Такой синдром характерен для пневмонии, рака, туберкулеза. Диссеминированное поражение. Множественные, распространенные изменения, затрагивающие более двух сегментов одного легкого. В зависимости от размеров инфильтратов, различают милиарные, мелко, средне — и крупноочаговые изменения. Такая рентгенологическая картина характерна для туберкулеза, пневмокониозов и злокачественного карциноматоза. Обширное просветление (повышение воздушности). На снимке выглядит как пятна темного цвета. Регистрируется при эмфиземе легких и скоплении газа в плевральной полости (пневмоторакс).

Светлые и темные тени на рентгене легких могут появляться при различных заболеваниях. В некоторых случаях, для точного установления их локализации и размеров, рентгена легких может оказаться недостаточно, поскольку данный метод обладает рядом недостатков (низкая разрешающая способность, погрешности вследствие дыхательных движений). В таком случае врач может порекомендовать больному пройти другие исследования (УЗИ, КТ, МРТ).

Ателектаз легкого

Снижение воздушности всего легкого или его части. Одним из самых распространенных механизмов является исчезновение воздуха дистальнее уровня обструкции дыхательных путей (например, эндобронхиальные новообразования). Синоним коллапс часто используется наравне с ателектазом.

Классификация

В зависимости от патогенетического механизма выделяют:

• резорбтивный (обструктивный, обтурационный) ателектаз ​​развивается в результате полной или частичной обструкции дыхательных путей
• атмосферный воздух не поступает дистальнее места обструкции, а воздух уже содержащийся с просвете дыхательных путей постепенно подвергается резорбции в легочную капиллярную систему, приводя к спадению пораженного участка легкого
• поскольку висцеральная и париетальная плевра не разделяются при резорбтивном ателектазе, возникающая тракция приводит к смещению подвижных структуры грудной клетки в сторону уменьшения объема («смещение средостения»)
• потенциальные причины резорбтивного ателектаза это опухоли, слизистые пробки (напр при бронхиальной астме), инородные тела
• резорбтивный ателектаз (коллапс) целого легкого происходит при обструкции главного бронха

пассивный ателектаз

• возникает при нарушение контакта между париетальной и висцеральной плеврой

наиболее частые причины пассивного ателектаза это плевральный выпот и пневмоторакс

компрессионный ателектаз

• чаще развивается в следствии сдавления легкого извне, чаще всего жидкостью (например, при экссудативном плеврите, гидротораксе) или воздухом при пневмотораксе

контракционный ателектаз

• возникает в результате формирования рубцов или фиброза, которые приводят к снижению способности легочной ткани расправлятся, наиболее частые причины включают гранулематозные заболевания,некротизирующую пневмонию и радиационный фиброз

адгезивный ателектаз

• обусловлен патологическим составом или недостаточностью сурфактанта в альвеолах, что приводит к тому, что альвеолы могут прилипать одна к другой

дистензионный (функциональный)

• ​​поражаются преимущественно нижние отделы лёгкого, вследствие нарушения механики движения диафрагмы или угнетения дыхательного центра, обычно у лежачих больных

Морфологически выделяют

дисковидный (пластинчатый, субсегментарный) ателектаз в основном наблюдается в базальных отделах и представляет собой несколько спавшихся долек легкого

сегментарный ателектаз

• спадение одного или нескольких отдельных сегментов легких

долевой (лобарный) ателектаз

• спадение одного или нескольких долей легкого

Диагностика

Диагностика ателектаза легкого обычно проводится при помощи рентгенологического исследования органов дыхания – рентгенографии легких в прямой и боковой проекциях. Также используется бронхоскопия и мультиспиральная компьютерная томография. На рентгеновских снимках и КТ-сканах определяется

• уменьшение объема, сопровождающееся повышением непрозрачности (рентгенография грудной клетки) или коэффициента ослабления (повышением КТ-плотности) в пораженной части легкого
• отсутствие легочного рисунка в пораженной части
• смещение средостения в сторону пораженного легкого
• компенсаторное повышение воздушности здорового легкого
• высокое положение купола диафрагмы со стороны пораженного легкого

Ателектаз часто ассоциируется с аномальным смещение щелей, бронхов, сосудов, диафрагмы, средостения. Изменения могут быть долевыми, сегментарными или субсегментарными

опухолевое ограниченное поражение

• контуры образования могут быть менее ровными

могут определяться увеличенные лимфатические узлы средостения
инфаркт легкого

Классификация

Ателектаз следует разделять по времени возникновении (врожденный или приобретенный) и по мере распространенности:

• тотальный;
• частичный, который бывает в одной или нескольких долях — долевой, в сегментах — сегментарный, а также в базальных отделах — дисковидный.

Тотальный ателектаз левого легкого

Ателектаз нижней доли левого легкого

Долевой ателектаз обычно связан с закупоркой долевых либо сегментарных бронхов, ведь бронхиальное дерево — это целая система воздуховодных трубочек, которая берет начало от трахеи и разделяется на 2 легких главными — самыми широкими бронхами, разветвляется до бронхиол, всего насчитывается 21 порядок бронх.

Дыхательная система

Ателектаз нижней доли приводит к перетягиванию нижнего отдела средостения – комплекса органов между плевральными полостями, включая сердце, пищевод, вилочковую железу и пр.

Ателектаз верхней доли правого легкого

Для ателектаза верхней доли характерно небольшое перетягивание верхнего средостения. Патология приводит к компенсаторному вздутию средней доли и верхушки нижней доли.

Дисковидный ателектаз легкого

Дисковидный спад паренхимы соседних долей легкого наблюдается при диффузионных патологиях бронхиального дерева, которые чаще всего вызваны пневмонитами, фиброзирующими альвеолитами, саркоидозом.

Синдром средней доли

Разновидность ателектаза, при которой происходит обтурация крупного бронха средней доли правого легкого (в левом она отсутствует), например, увеличенным лимфатическим узлом, вызванным перенесенным туберкулезом, воспалительными заболеваниями, либо в результате онкологии.

Строение легких

Кроме того, ателектаз различают в зависимости от причины и механизма развития патологии:

• обтурационный (возникший в результате закупорки органов дыхания);
  функциональный (вызван нарушениями условий процесса расправления лёгкого во время вдоха);
• компрессионный (в основе патологии сдавливание — компрессия);
• смешанный (возможно сочетание вышеперечисленных причин).

Обтурационный ателектаз

Обтурационный механизм развития патологии обусловлен закупоркой просвета бронхов инородными телами, рвотными массами, мокротой, кровью, новообразованиями. Иногда отмечают полное перекрытие просвета так называемый дистелектаз. В местах перекрытия потока воздуха происходит его резорбция – рассасывание в легочной капиллярной системе, возникает застойное полнокровие и другие нарушения лимфо- и кровообращения, возможны процессы склерозирования. Если обтурирующий фактор не устранен в течение трех суток, это ведет к необратимым последствиям.

Функциональный ателектаз

Чаще всего встречается у лежачих больных, он связан с нарушениями механики движений диафрагмы, уменьшения её подвижности либо угнетения дыхательного центра. Наблюдается гипопневматоз и нарушение дыхательного растяжения отдельных, чаще всего — базальных долей, как при дисковидном типе.

Кроме того, нарушения диафрагмального движения дыхания и глубины вдоха могут быть при повышенном внутрибрюшном давлении (при асците, метеоризме) вызваны острыми болями (например, при фибринозном плеврите, перитоните), при ожирении, чересчур тугих корсетах и медицинских повязках, а также в результате паралича диафрагмы.

Компрессионный ателектаз

По-другому компрессионное спадение легкого называется коллапсом и возникает при сдавливании лёгкого газами или жидкостью извне (экссудатом, транссудатом, кровью, фиброзной тканью). Компрессионный механизм развития ателектаза имеет более оптимистичный прогноз при лечении, так как в патогенезе отсутствуют эндобронхиальные факторы — спадение легкого не вызывает выраженной задержки лимфы или полнокровия.

Лечение ателектаза легкого

Выявление ателектаза легкого требует от врача (неонатолога, пульмонолога, торакального хирурга, травматолога) деятельной, активной тактики. Новорожденным с первичным ателектазом легкого в первые минуты жизни производится отсасывание содержимого дыхательных путей резиновым катетером, при необходимости – интубация трахеи и расправление легкого.

При обтурационном ателектазе, вызванном инородным телом бронха, для его извлечения необходимо проведение лечебно-диагностической бронхоскопии. Эндоскопическая санация бронхиального дерева (бронхоальвеолярный лаваж) необходима в том случае, если спадение легкого вызвано скоплением трудно откашливаемого секрета. С целью устранения послеоперационных ателектазов легкого показано проведение трахеальной аспирации, перкуторного массажа грудной клетки, дыхательной гимнастики, постурального дренажа, ингаляций с бронхолитическими и ферментными препаратами. При ателектазах легких любой этиологии необходимо назначение превентивной противовоспалительной терапии.

При коллапсе легкого, обусловленном наличием в плевральной полости воздуха, экссудата, крови и другого патологического содержимого, показано срочное проведение торакоцентеза или дренирования плевральной полости. В случае длительного существования ателектаза, невозможности расправления легкого консервативными методами, формирования бронхоэктазов ставится вопрос о резекции пораженного участка легкого.

Прогноз и профилактика ателектаза легкого

Успешность расправления легкого напрямую зависит от причины ателектаза и сроков начала лечения. При полном устранении причины в первые 2-3 суток прогноз в отношении полного морфологического восстановления участка легкого благоприятный. При более поздних сроках расправления легкого нельзя исключить развития вторичных изменений в спавшемся участке. Массивные или стремительно развившиеся ателектазы могут привести к смерти.

Для профилактики ателектаза легкого важны недопущение аспирации инородных тел и желудочного содержимого, своевременное устранение причин внешнего сдавления легочной ткани, поддержание проходимости дыхательных путей. В послеоперационном периоде показана ранняя активизация больных, адекватное обезболивание, занятия ЛФК, активное откашливание бронхиального секрета, при необходимости – санация трахеобронхиального дерева.

Особенности диагностики

Диагностика рака легких – непростая задача, ведь онкология выглядит как воспаления легких, абсцессы, туберкулез. Больше половины опухолей выявлены слишком поздно. С целью профилактики надо ежегодно проходить рентген. При подозрении на рак проходят:

• Флюроографию для определения туберкулеза, воспаления легких, опухоли легких. При отклонениях нужно пройти рентген.
• Рентгенография легких точнее оценивает патологию.
• Послойная рентгеновская томография проблемной зоны – несколько срезов с очагом заболевания в центре.
• Компьютерная томография или магнитно-резонансная томография с введением контраста на послойных срезах детально показывает, уточняет диагноз по явным критериям.
• Бронхоскопия диагностирует опухоли центрального рака. Можно увидеть проблему и взять биопсию – кусочек пораженной ткани для анализа.
• Онкомаркеры исследуют кровь на белок, вырабатываемый только опухолью. Онкомаркер NSE используют для мелкоклеточного рака, маркеры SSC,CYFRAнаходят плоскоклеточный рак и аденокарциному, РЭА – универсальный маркер. Уровень диагностики невысок, используется после лечения для раннего выявления метастаз.
• Анализ мокроты с низким процентом вероятности позволяет предположить присутствие опухоли при выявлении нетипичных клеток.
• Торакоскопия — осмотр через проколы камеры в плевральную полость. Позволяет взять биопсию и уточнить изменения.
• Биопсия с компьютерным томографом применяется при сомнениях в диагнозе.

Обследование должно быть комплексным, ведь рак маскируется под многие заболевания. Иногда даже используют диагностическую операцию.

Поставить правильный диагноз, а также выяснить локализацию и распространённость патологического процесса можно только при помощи инструментальных обследований больного. Однако перед осуществлением таких процедур, необходимо, чтобы пульмонолог самостоятельно провёл несколько манипуляций.

Таким образом, первичная диагностика будет включать в себя:

• изучение истории болезни и сбор жизненного анамнеза пациента – для выявления наиболее вероятного этиологического фактора;
• тщательный физикальный осмотр, включающий в себя аускультацию пациента. Помимо этого, необходимо, чтобы врач оценил состояние кожного покрова, измерял показатели пульса и АД;
• детальный опрос пациента – для получения подробной информации касательно первого времени появления и степени интенсивности выраженности симптомов. Это позволит врачу оценить тяжесть протекания болезни и её форму, например, ателектаз нижней доли правого лёгкого.

Для окончательного подтверждения диагноза проводится:

• бронхоскопия – поможет с точностью выявить причину появления такого заболевания;
• рентгенограмма – выполняется при вдохе. При этом будет наблюдаться смещение органов области средостения в сторону поражённого лёгкого, а на выдохе – в область здоровой половины;
• бронхография и ангиопульмонография – для оценивания уровня поражения лёгочно-бронхиального дерева;
• КТ лёгких – выполняется при сомнительных показателях рентгенографии и для уточнения локализации патологии, в частности, для выявления ателектаза верхней доли левого лёгкого или любого другого очага.

Ателектаз легкого на рентгенограмме

Для определения ателектаза при раке легких проводятся исследования:

• Осмотр больного, ознакомление с историей болезни. Пальпация – определяет степень дрожания голоса. При полном ателектазе признак отсутствует, усиливается при частичной патологии органа. Перкуссия. Аускультация помогает определить дыхание. Оно отсутствует со стороны пораженного органа либо сильно ослаблено. Рентгенография. Снимки детализируют состояние легких, показывают локализацию и степень изменения органа. На рентгене уплотнение ткани легкого определяется степенью затемнения. В зависимости от области поражения – всего органа или отдельных участков. КТ: помогает определить область ателектаза, а также уточнить иные причины возникновения патологии. Бронхоскопия определяет причины обструкции бронхов.

Помимо этого, для диагностирования могут понадобиться дополнительные исследования – с помощью ПЭТ-КТ.

Ателектаз легкого: что это такое?

Ателектаз — это патологическое состояние, при котором целое легкое или его часть спадается (происходит сближение и сжатие стенок легкого, при этом воздух из данного участка выходит) и выключается из газообмена. В основе заболевания лежит нарушение проходимости бронха вследствие закупорки его просвета (например, пробкой мокроты, инородным телом) или сдавления легкого.

При ателектазе происходит диффузионное уменьшение поверхности легких, спадение части альвеол и сокращение их количества, которые способны нормально функционировать.

В случае ателектаза в невентилируемых участках перфузии нет, газообмен не происходит, что приводит к дыхательной недостаточности. Усугубление процессов вызывает транссудацию и образование локального отека. В дальнейшем формируется пневмосклероз — функциональная паренхима замещается соединительными тканями.

Причины ателектаза легкого

Ателектаз легкого развивается в результате ограничения или невозможности поступления воздуха в альвеолы, что может быть обусловлено целым рядом причин. Врожденный ателектаз у новорожденных наиболее часто возникает в связи с аспирацией мекония, околоплодных вод, слизи и т. д. Первичные ателектазы легкого характерны для недоношенных детей, у которых снижено образование или отсутствует сурфактант — антиателектический фактор, синтезируемый пневмоцитами. Реже причинами врожденных ателектазов становятся пороки развития легкого, внутричерепные родовые травмы, вызывающие угнетение дыхательного центра.

В этиологии приобретенных ателектазов легкого наибольшее значение принадлежит следующим факторам: закупорке просвета бронха, компрессии легкого извне, рефлекторным механизмам и аллергическим реакциям. Обтурационный ателектаз может возникать в результате попадания в бронх инородного тела, скопления в его просвете большого количества вязкого секрета, эндобронхиального роста опухоли. При этом величина ателектазированного участка прямо пропорциональна калибру обтурированного бронха.

Непосредственными причинами компрессионного ателектаза легкого, могут выступать любые объемные образования грудной полости, оказывающие давление на легочную ткань: увеличенные лимфоузлы при саркоидозе, лимфогранулематозе и туберкулезе; опухоли средостения и плевры, аневризма аорты и пр. Однако наиболее частыми причинами коллапса легкого становятся массивный экссудативный плеврит, пневмоторакс, гемоторакс, гемопневмоторакс, пиоторакс, хилоторакс.

Послеоперационные ателектазы нередко развиваются после хирургических вмешательств на легких и бронхах. Как правило, они обусловлены повышением бронхиальной секреции и снижением дренажной функции бронхов (плохим откашливанием мокроты) на фоне перенесенной операционной травмы.

Дистензионные ателектазы легких вызваны нарушением растяжения легочной ткани нижних легочных сегментов вследствие ограничения дыхательной подвижности диафрагмы либо угнетения дыхательного центра. Участки гипопневматоза могут развиваться у лежачих больных, при заболеваниях, сопровождающихся рефлекторным ограничением вдоха (асците, перитоните, плеврите и пр.), отравлении барбитуратами и другими лекарственными средствами, параличе диафрагмы. В ряде случаев ателектаз легкого может возникнуть как следствие бронхоспазма и отека слизистой оболочки бронха при заболеваниях аллергической природы (астмоидном бронхите, бронхиальной астме и др.)

В первые часы в ателектазированном участке легкого отмечается вазодилатация и венозное полнокровие, приводящие к транссудации отечной жидкости в альвеолы. Происходит снижение активности ферментов эпителия альвеол и бронхов и протекающих с их участием окислительно-восстановительных реакций. Спадение легкого и нарастание отрицательного давления в плевральной полости вызывают смещение органов средостения в пораженную сторону. При выраженных нарушениях крово- и лимфообращения возможно развитие отека легких. Через 2-3 суток в очаге ателектаза развиваются признаки воспаления, прогрессирующие в ателектатическую пневмонию. При невозможности расправления легкого в течение длительного времени на месте ателектаза начинаются склеротические изменения с исходом в пневмосклероз, ретенционные кисты бронхов, деформирующий бронхит и бронхоэктазы.