Диафрагмальная грыжа

Симптомы и признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

У многих пациентов грыжа диафрагмы пищевода на ранних стадиях не проявляет себя симптомами и признаками. Симптоматика развивается на 2-3 степени.

Иногда патологию путают с иными болезнями пищеварительной системы из-за схожести жалоб. Выделяют ряд общих изменений, которые характерны для недуга.

К ним относят:

Боль в области мечевидного отростка или за грудиной.

Пациенты говорят, что боли где-то по середине грудной клетки или в проекции желудка. Является самым ранним симптомом. Носит жгучий или ноющий характер.

При осложнениях или поздних стадиях боль носит опоясывающий характер. По данному признаку болезнь можно путать с острым панкреатитом.

Особенностью болевого синдрома является то, что он усиливается или возникает после употребления или во время приёма пищи. Боль может начаться после физических нагрузок: наклонов туловища вперёд, беге, поднятия тяжёлых грузов. Утихает синдром после смены положения тела, рвотного рефлекса, употребления холодной воды.

Постоянным синдромом служит отрыжка.

В связи с тем, что меняется положение пищевода, развивается гасроэзофагеальная рефлюксная болезнь. На этом фоне нарушается ток пищевых масс по пищеводу.

Они часто забрасываются в верхние отделы, формируется отрыжка. В отличие от иных болезней желудка, она не носит тухлый или гнилостный характер. Бывает отрыжка газами или съеденной пищей, после неё пациенту становится легче.

Изжога.

Развивается на фоне ГЭРБ при грыже диафрагмы. Носит постоянный характер, может быть спровоцирована приёмом любой пищи, особенно острой, кислой, жирной, жаренной.

На 3 стадии изжогу вызывает даже приём обычной воды, трудно устраняется медикаментозно. Больные из-за этого беспокойные, измученные, не спят по ночам.

Дисфагия.

Затруднение пассажа пищевого комка по пищеварительному тракту. Развивается из-за сужения или ущемления пищевода. Сначала трудно проходит твёрдая пища, затем и жидкая. Больные отмечают нарушения глотания, часто попёрхиваются едой.

Икота.

Присоединяется на голодный желудок или наоборот, после переедания. Не является специфическим знаком, но часто сопровождает патологию.

• Горечь во рту
• Осиплость голоса.
• Неустойчивость стула.
• Нарушение сердечного ритма.

На основании данного симптома, болезнь путают со стенокардией. Характерно учащение пульса, рост артериального давления.

Отдышка.

На фоне смещения внутренних органов формируется одышка. Сначала она появляется после физической нагрузки или еды, затем и в покое.

Сухой непродуктивный кашель.

Врачи ставят диагнозы по лёгочной системе, но терапия не приносит результатов. Тогда стоит заподозрить грыжу диафрагмы.

При осложнениях появляется кровотечение, кал окрашивается в чёрный цвет. Возникает анемия, бледность кожи, тахикардия. Артериальное давление может прогрессивно падать.

Анатомия пищевода и диафрагмы

ПищеводФункция Анатомическое строениедва сфинктера

• верхний расположен на границе глотки и пищевода
• нижний (кардия) находится на месте перехода пищевода в желудок

Анатомическое положение пищевода

• Диафрагмально-эзофагеальной связкой (связка Морозова-Саввина), которая закрепляет нижний отдел пищевода и препятствует выхождению верхнего отдела желудка в грудную полость в момент глотания, рвоты и кашля.
• Мышечно-сухожильной мембраной Бертелли-Лаймера, а также мышц Явара и Руже, которые фиксирует нижнюю часть пищевода, подтягивая его немного кверху.
• Жировой тканью, которая находится под диафрагмой.
• Нормальным анатомическим положением органов брюшной полости.

Диафрагма функция диафрагмы —

• при вдохе засасывает воздух в легкие (при этом внутрибрюшинное давление повышается, а внутригрудное понижается)
• при выдохе выталкивает воздух (внутригрудное давление повышается, а внутрибрюшинное понижается)

Анатомическое строениетри части

Лечение диафрагмальной грыжи

Борьба с заболеванием включает в себя соблюдение особой диеты, прием медикаментозных препаратов, контролирующих кислотность желудка и хирургические вмешательства.

Диета

При развитии грыжи пищевода в области диафрагмальной дуги, особое значение имеет диета. Необходимо соблюдать некоторые несложные правила.

1. За сутки пациенту рекомендовано принимать около 2000 ккал, не более.
2. Забыть о простых углеводах, сдобу, сладости не есть. Придется обходится без продуктов, способных бродить (речь идет о газированных напитках, капусте, бобовых).
3. В ежедневном меню не должны присутствовать кислые продукты, которые способны только усугубить ситуацию.
4. Нельзя употреблять блюда, способные спровоцировать чрезмерное образование желудочного сока. Стараться пренебрегать жареными, копчеными блюдами, с содержанием специй и перца, овощами, шашлыком.
5. В ежедневном меню должны присутствовать продукты, облегчающие деятельность кишечника и пищеварения. Рекомендуется употребление сухофруктов, чернослива, вареной свеклы.
6. От щелочной минеральной воды только польза. Выпивать ее рекомендуется по 100 мл. за 30 минут до еды.
7. Стараться кушать чаще, но порции при этом должны быть небольшие.

Медикаментозная терапия

Лекарственная терапия направлена в первую очередь на то, чтобы избавить человека от основных симптомов заболевания. Так могут назначаться следующие лекарства:

• Холинолитики – они способны снижать образование желудочного сока;
• Спазмолитики – блокируют боль, способствуют устранению гипертонуса мышц в кишечнике и желудке;
• Препараты, которые могут снизить количество вырабатываемой соляной кислоты;
• Обволакивающие – препятствуют разрушительному воздействию соляной кислоты;
• Препараты, содержащие алюминий и магний,позволяют решить проблему избыточной кислотности желудочного сока.

Хирургическая операция

Хирургическая операция – единственный метод, способный «исцелить грыжу». Тем не менее, к подобному способу доктора обращаются нечасто, так как велика вероятность частых рецидивов заболевания.

Без хирургической операции не обойтись в следующих ситуациях:

• если проблемное образование немалых размеров и легкие и сердце находятся под его давлением;
• заболевание не устраняется лечением диетой и приемом препаратов;
• когда речь идет о развитии язвы пищевода или желудка на фоне грыжи;
• если грыжа сопровождается анемией.

Своевременная диагностика и принятие необходимых мер в плане лечения диафрагмальной грыжи пищевода способствуют предотвращению более серьезных последствий коварного недуга.

https://youtube.com/watch?v=9FbuVW2hc6c

Врач сайта: Антон палазников

Врач-гастроэнтеролог, терапевт

Стаж работы более 7 лет.

Профессиональные навыки: диагностика и лечение заболеваний ЖКТ и билиарной системы.

Лечение

Хирургическое лечение

• тяжелый эзофагит, не поддающийся лечению медикаментами
• грыжа пищевода больших размеров, особенно если она сопровождается затруднением прохождения пищи и/или забросом пищи из желудка в пищевод
• хиатальная грыжа с большой вероятностью ущемления или уже вызвавшая развитие осложнений (анемия, сужения пищевода и так далее)
• анатомическая недостаточность нижнего сфинктера диафрагмы
• околопищеводная грыжа
• пищевод Баррета

не проводятсахарный диабеттромбофлебитЦели операции:

• восстановление нормальных анатомических структур пищевода и желудка, а также взаимоотношений между ними
• создание антирефлюксного механизма, который препятствует забросу содержимого желудка в пищевод

Операции при грыже пищевода

Фундопликация по Ниссену   Наиболее распространенная операция. Проводится она как открытым способом (доступ через разрез грудной клетки или передней брюшной стенки), так и с использованием лапароскопической техники.  Суть операции   Окутывание верхней трети желудка вокруг пищевода (создание манжеты), что препятствует забросу желудочного содержимого в пищевод. После чего верхнюю часть желудка опускают в брюшную полость и сшивают ножки диафрагмы. Благодаря этому уменьшается диаметр диафрагмального отверстия пищевода.   Операцию по Ниссену не проводят пациентам, у которых имеется дисфагия и тяжелый эзофагит (воспаление пищевода), нарушена моторика (движения) пищевода или он сужен.  Недостатки

• Часто при длительно текущем заболевании пищевод укорачивается, поэтому опустить его в брюшную полость не представляется возможным. В этом случае часть желудка оставляют грудной полости, что приводит к рецидиву (возврату) заболевания.  
• Не предусмотрена возможность фиксации созданной манжеты, что приводит к её соскальзыванию и рецидиву.

Преимущества

Операция Белси   Она применятся, когда хиатальная грыжа больших размеров и рефлюкс-эзофагит выражен. Выполняется через разрез в шестом межреберном промежутке слева от грудины (торакальный доступ).  Суть операции   Фиксация (закрепление) нижнего отдела пищевода и пищеводного сфинктера к диафрагме, а также подшивание дна желудка к передней стенке пищевода.   Недостатки   Торакальный доступ тяжелее переносится больными, а болевой синдром более выражен.    Преимущества   Имеется возможность ликвидировать сопутствующую патологию в грудной полости.  

Гастрокардиопексия   Осуществляется через разрез по средней линии живота выше пупка (лапаротомия).  Суть — подшивание верхней трети желудка и пищевода к различным поддиафрагмальным структурам: круглой связке печени, большому сальнику и так далее.   Наиболее часто применяется гастрокардиопексия по Хиллу: верхняя треть желудка и пищевод прочно фиксируются к предаортальной фасции и срединной связке диафрагмы.  Преимущества

• Имеется возможность ликвидировать сопутствующую патологию в брюшной полости (желчнокаменная болезнь, язва желудка или двенадцатиперстной кишки и так далее).
• Хорошие результаты операции и малое количество осложнений.

Недостатки

Методика Аллисона  Суть — ушивание грыжевых ворот: ножек диафрагмы. Доступ осуществляется через разрез в седьмом или восьмом межреберье.   Недостатки   Высокая частота рецидивов (до 10%). К тому же не устраняет гастроэзофагеальный рефлюкс. Поэтому как самостоятельный метод сейчас не применяется, а идет в комплексе с другими хирургическими способами лечения грыж пищевода. 

Причины

несколько факторов:

1. Ослабление мышечно-связочного аппарата пищевода и диафрагмы: связка Морозова-Саввина и мышечно-сухожильная мембрана Бертелли-Лаймера. Они нередко с возрастом теряют свою упругость и уже не справляются с возложенной на них задачей. Это ведет к нарушению работы нижнего пищеводного клапана (сфинктера).     Кроме того, имеют место возрастные изменения в мышцах, которые образуют пищеводное отверстие диафрагмы. В результате они расслабляются, приводя к расширению самого отверстия и формированию грыжевых ворот.   Нередко с возрастом происходит резорбция (рассасывание) жировой ткани под диафрагмой.   Именно эти причины и объясняют частое формирование грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у лиц старше 60 лет.   Однако в некоторых случаях эти же моменты могут привести к образованию грыжи и у молодых людей. Например, у малотренированных.  
2. Генетическая предрасположенность к формированию грыжи пищевода: врожденная слабость соединительной ткани (синдром Марфана, плоскостопие и другие.). Поэтому нередко грыжа пищевода сочетается с бедренной или паховой грыжей.     Сюда же можно отнести и астеническое телосложение (длинные конечности, тонкая кость, слабо развитая мускулатура), которое также наследуется.  
3. Систематическое или внезапное повышение давления в брюшной полости приводит к расширению пищеводного отверстия диафрагмы. В результате некоторые внутренние органы или их части выходят в грудную клетку.   Наиболее частые причины повышения внутрибрюшинного давления
   • выраженное вздутие живота (метеоризм)
   • беременность (особенно повторная) или тяжелые роды
   • скопление свободной жидкости в брюшной полости (асцит), которое имеет место при циррозе, сердечной недостаточности или злокачественных новообразованиях
   • длительный и упорный кашель при заболеваниях дыхательных путей (например, при хронической обструктивной болезни легких грыжа формируется в 50% случаев)
   • чрезмерная физическая нагрузка (поднятие тяжестей) или тяжелый физический труд, особенно при слабости мышечно-связочного аппарата пищевода и диафрагмы
   • неукротимая рвота
   • тяжелая степень ожирения
   • хронические запоры
   • частое переедание

    

4. Чрезмерное подтягивание пищевода кверху, которое возникает по двум причинам:
   • Нарушение двигательной функции пищевода: усиленные продольные сокращения (сокращения в длину). В результате нарушается продвижение пищевого комка по пищеводу при отсутствии каких-либо органических изменений в нем.   К этому приводят некоторые заболевания желудочно-кишечного тракта: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит или холецистит и другие. При этих недугах усиливается двигательная активность желудка, а также повышается давление в нем. Что ведет к возникновению гастроэзофагеального рефлюкса (заброс агрессивного желудочного содержимого в пищевод).    К примеру, описаны триады:
     • Кастена, для которой характерно сочетание язвы двенадцатиперстной кишки, хронического холецистита, а также грыжи пищевода.
     • Сайнта, включающая в себя хронический холецистит, грыжу пищевода и дивертикулез кишечника (образование в стенке кишечника выпячиваний размером один-два сантиметра).
   • Укорочение пищевода за счет рубцовых изменений, которые чрезмерно подтягивают его кверху в грудную полость.   Нередко рубцы образуются после химических или термических ожогов, на фоне пептической язвы пищевода (язва, возникшая в результате агрессивного воздействия желудочного сока) и некоторых других заболеваний.     Как видите, болезни желудочно-кишечного тракта довольно часто приводят к формированию грыжи пищевода. Причем существует закономерность: чем более длительно протекает недуг, тем вероятнее всего образуется грыжа.
5. Травмы иногда становятся причиной образования грыжи пищевода:
   • открытые повреждения диафрагмы — когда ранящий снаряд (нож, пуля, заточка) повреждает её, проникая через грудную клетку или брюшную полость  
   • закрытые повреждения диафрагмы возникают при тупых травмах живота (ушиб брюшной стенки с повреждением или без повреждения внутренних органов), а также при внезапном повышении внутрибрюшинного давления.

    

6. Врожденная аномалия развития: короткий пищевод или «грудной желудок». При этой патологии желудок или только его верхняя часть находится в грудной полости, а пищевод в него входит высоко над диафрагмой. Этой патологией занимаются детские хирурги.   Кроме всех перечисленных причин необходимо учитывать еще и тот факт, что тонус нижнего пищеводного сфинктера понижает кофеин, никотин, некоторые гормоны и лекарственные препараты.

Понятие о патологии

Грыжа диафрагмы – заболевание отчасти идиопатическое, то есть причины формирования дефекта до конца не изучены.

Факторы, способствующие развитию болезни:

• наследственность;
• рост абдоминального давления;
• частая икота;
• рефлюксная болезнь (выброс желудочной соляной кислоты в пищевод);
• анатомическое смещение органов.

Диафрагмальные грыжи хорошо поддаются лечению. Лучше начать терапию на первых стадиях заболевания. В этот период эффект от нее максимальный.

Консервативная терапия

Лечение диафрагмальной грыжи показано при появлении симптомов рефлюкс-эзофагита. Больным назначают особый режим питания, рацион и медикаментозную поддержку.

Следует избегать поднятия тяжестей, наклонов, приседаний с весом. Неотъемлемой частью лечения является борьба с запорами, так как они вызывают повышение абдоминального давления.

Больным назначают специальное питание, а также слабительные средства. Похудение также является важнейшим компонентом лечения.

Спят пациенты на больших подушках, так как без приподнятого головного конца высок риск повторного рефлюкса.

Питание должно быть дробным и частым. Больным рекомендуют кушать по 5-6 раз в день регулярно. На завтрак и обед съедать основной объем еды. Не кушать за 2-3 часа до сна. После приема пищи необходимо час находится в горизонтальном положении. Выздоровление наступает даже без применения лекарств.

Во время обострения болезни назначают механически щадящую пищу

Важно обеспечить организм белками для ускорения восстановления. Перед едой принимают 1 капсулу рыбьего жира или любое растительное масло (1 ст

ложка).

Во время ремиссии нет строгих ограничений. Но соблюдают режим и кратность питания, а также отказываются от острой, консервированной пищи, питания «всухомятку» и крепкого алкоголя.

Из препаратов назначают:

• ингибиторы протонной помпы последнего поколения (Рабепразол, Эзомепразол);
• стимуляторы моторики (Ганатон, Мотилиум);
• невсасываемые антациды (Альмагель, Маалокс, Гавискон);
• блокаторы Н2-рецепторов (Ранитидин, Фамотидин).

За 2 часа до и 2 часа после приема антацидов не употребляют пищу или лекарственные средства. Защитная пленка, образованная на желудке, тормозит всасывание и процессы переваривания.

Народные методы

На первых стадиях рефлюкс-эзофагита заболевание можно вылечить комбинацией народной медицины и диетотерапии.

В международной классификации болезней грыже пищеводного отверстия диафрагмы присвоен код К44.9.

В случае, когда диагностирована грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, лечение проводится консервативными и оперативными методами. При выборе метода, как лечить патологию, учитываются такие факторы, как степень риска и сложность течения. Операция показана в случаях, когда терапевтическое лечение не дает желаемого результата. Консервативную терапию целесообразно применять, когда грыжевой «мешок» обладает небольшими размерами, а риск ущемления минимален. Программа медикаментозного лечения диафрагмальной грыжи включает в себя прием:

• антацидов – препаратов, показанных при кислотозависимых болезнях ЖКТ. Лекарства частично нейтрализуют действие соляной кислоты, которая участвует в процессе пищеварения. Эффективно борются с изжогой такие средства, как Алмагель, Омепразол, Ранитидин;
• спазмолитических препаратов (Но-шпа, Папаверин, Дротаверин), устраняющих болевые ощущения за счет расслабления гладкой мускулатуры пищевода и желудка;
• холинолитических средств (Атропин, Скополамин, Платифиллин). Эти лекарства блокируют эффекты, вызванные ацетилхолином – медиатором в постганглионарных синапсах, передающим возбуждение в различные отделы нервной системы;
• препаратов, препятствующих развитию воспалений (лекарства на основе серебра, азотнокислого висмута, жженой магнезии).

В некоторых случаях показан прием нейролептиков, антигистаминных и седативных медикаментозных средств. Пациентам рекомендовано дробное питание.

Врачи-гастроэнтерологи советуют полностью исключить копченые, острые, слишком соленые продукты, провоцирующие повышенную секрецию соляной кислоты.

Чтобы полностью вылечить болезнь, приходится прибегать к оперативному вмешательству. Если грыжа достигает угрожающих размеров и выявлены признаки ущемления внутренних органов, пациенту назначается операция.

Особенности течения и лечения отдельных видов диафрагмальных грыж

• Такая диафрагмальная грыжа у плода развивается еще во время внутриутробного развития. Представляет собой генетический порок развития диафрагмы, может быть сочетанным с пороками других органов. Лечение заключается в оперативном вмешательстве с пластикой грыжи, проводится после рождения ребенка.
• – возникает после длительного повышения внутрибрюшного давления или тупой травмы живота. Характеризуется наличием грыжевого мешка (выпячивание диафрагмы), в котором находится часть желудка или пищевода. При небольших размерах возможна консервативная терапия. Для радикального лечения используется хирургическое вмешательство с пластикой грыжи.
• – является результатом проникающего ранения (чаще ножевого) в брюшную или грудную полость с повреждением диафрагмы. Как результат – отверстие без грыжевого мешка, в которое проникают органы (пищевод, часть желудка или тонкой кишки) из брюшной полости в грудную полость. Лечение только хирургическое для остановки кровотечения, репозиции (перемещения) органов назад в брюшную полость и ушивания грыжевого отверстия.
• – результат нарушения иннервации участка диафрагмы, вследствие чего снижается тонус мышц в этом месте и образуется выпячивание и грыжевой мешок. Лечение консервативное и хирургическое, в зависимости от размера грыжи.
• – появляется в месте прохождения пищевода через диафрагму вследствие ослабления связок. При этом часть желудка (дно или кардиальный отдел) выпячивается в грудную полость. Есть 2 вида грыжи пищевода: скользящая (часть желудка самостоятельно возвращается в брюшную полость) и статическая (часть желудка находится в грудной полости постоянно). Эта грыжа диафрагмы практически всегда сопровождается изжогой и отрыжкой, бывают нарушения глотания с болью в грудной полости. Лечение вначале консервативное с использованием диеты, антацидов и спазмолитиков. В случае ущемления части желудка в грыжевом мешке проводится оперативное вмешательство с пластикой диафрагмы.

Важно помнить, что у детей диафрагма более слабая, чем у взрослых. Риск развития диафрагмальной грыжи при повышении внутрибрюшного давления выше

Поэтому нельзя допускать значительного и длительного напряжения мышц брюшного пресса у ребенка (кашель, запоры, подъем тяжестей).

Виды диафрагмальных грыж

Существует множество классификаций, в рамках которых выделяются разновидности диафрагмальных грыж по разным признакам.

В зависимости от характера смещения органов брюшной полости выделяют скользящую и параэзофагеальную

В зависимости от характера смещения органов брюшной полости можно говорить о таких видах:

• скользящая или аксиальная — через отверстие в диафрагме органы брюшной полости и их элементы могут свободно проникать в грудную клетку и при определённых обстоятельствах возвращаться обратно;
• параэзофагеальная – часть желудка перемещается в грудную область, располагаясь при этом как бы параллельно пищеводной трубке;
• смешанный тип.

На основе различий в месторасположении грыжевых ворот выделяют:

• парастернальную грыжу (расположена близко к грудине);
• ретростернальную (ворота располагаются за грудиной);
• ретрокостостернальную (ворота такой грыжи – треугольник Ларрея, место соединения грудинной и рёберной частей диафрагмальной перегородки, здесь нет мышц, только тонкая пластинка из соединительной ткани).

В зависимости от расположения области выпячивания органов:

• левосторонняя (помимо желудка, может выпячиваться тонкий и толстый кишечник, печень или селезёнка);
• правосторонняя (затрагивается печень и часть толстого кишечника);
• двусторонняя грыжа (наиболее сложные случаи).

В зависимости от того, что именно послужило толчком к возникновению столь серьёзной проблемы, различают две большие группы грыж диафрагмы: травматического и нетравматического характера.

Посттравматические

Данная группа непосредственно связана с событиями, которые привели к механическому повреждению диафрагмы. Это могут быть ранения разного рода, падения с высоты, повреждение при сдавливании тела во время аварии и т. д. Зачастую в таких ситуациях в результате серьёзных травм страдает сразу несколько органов, что требует неотложной помощи для спасения жизни.

В рамках данной группы можно говорить о таких подтипах заболевания:

• острая грыжа – выпадение происходит сразу после получения травмы;
• хроническая форма – симптомы возникают во время принятия пищи, менее интенсивны, чем при острой форме, и диагностируется такая грыжа не сразу;
• ущемлённые грыжи встречаются редко, их появление сопровождается резкими болевыми ощущениями в области живота и грудной клетки.

Нетравматические

Вторая группа объединяет грыжи, появление которых связано с особенностями и нарушениями в строении органа. В её рамках можно говорить о таких подвидах заболевания:

• врождённая форма (иногда её называют ложной). Обусловлена нарушением нормальных процессов развития плода, из-за чего сообщение между брюшной полостью и грудиной полностью не зарастает;
• грыжи слабых зон. Они считаются истинными и развиваются в тех областях, где диафрагма наиболее тонкая и уязвимая, в так называемых её «слабых участках». Их особенность в том, что отверстия как такового нет, но органы аномально выпячиваются за счёт слабости пластины, то есть формируется внутренний мешок;
• невропатические, возникающие на фоне аномального расслабления мышечной пластины;
• поражения естественных отверстий пластины. Грыжи в таком случае формируются там, где имеются нормальные отверстия в диафрагме, например, для прохождения аорты.

Список самых известных произведений М. Ю. Лермонтова

Общие сведения

Релаксация диафрагмы (паралич диафрагмы, мегафрения, первичная диафрагма) обусловлена резкими дистрофическими изменениями мышечной части органа или нарушением его иннервации. Бывает врождённой или приобретённой. Полная (тотальная) релаксация грудобрюшной перегородки чаще встречается слева. Ограниченное выпячивание её участка (дивертикул диафрагмы) обычно локализуется в передней медиальной части правого купола. У детей релаксация диафрагмы возникает очень редко, нарушения формируются постепенно по мере роста человека и под влиянием внешних факторов. Первые симптомы появляются в 25-30-летнем возрасте. Чаще страдают мужчины, занятые тяжёлым физическим трудом.

Типы диафрагмальных грыж и их терапия

1. Врожденная. Она возникает у малыша при внутриутробном развитии. Патология является генетическим нарушением диафрагмы, в сочетании с которым могут наблюдаться и пороки других внутренних органов. Диафрагмальная грыжа у новорожденных лечится с помощью операции и восстановления отверстия.
2. Травматическая. Эта грыжа может возникнуть в любом возрасте из-за того, что у человека длительное время повышено внутрибрюшное давления, или была тупая травма живота. В этом случае у пациента присутствует грыжевой мешок, в котором находится часть желудка или пищевода. Если размер образования маленький, то можно обойтись консервативным лечением. В других случаях травматические диафрагмальные грыжи лечатся путем хирургической терапии и пластики отверстия.
3. Травматическая ложная приобретенная. Этот тип патологии проявляется, если имело место быть проникающее ранение, например, ножом, в брюшную или грудную полость, отчего и повредилась диафрагма. Вследствие этого появилось отверстие, в которое попадают органы пищеварения из брюшины в грудную полость. Такое нарушение лечить можно исключительно оперативным путем, в ходе которого останавливают кровопотерю, перемещают органы обратно в брюшную полость, ушивают отверстие грыжи.
4. Невропатическая. Эта патология возникает из-за нарушения иннервации части диафрагмы, которая вызывает снижение тонуса мышечных тканей и образование грыжевого мешка. В этом случае способ терапии выбирают в зависимости от того, какой размер имеет грыжа.
5. Грыжа пищевода. Она образуется там, где пищевод проходит через диафрагму. Причиной становится слабость связок, в результате чего происходит выпячивание участка желудка в грудную полость. Выделяют два типа таких грыж:
6. Скользящая, при которой часть желудка без вмешательства специалистов сама возвращается в брюшину;
7. Статическая, когда участок желудка присутствует в грудной полости во время.

Для лечения заболевания применяют такие лекарственные препараты, как антациды и спазмолитики, а также соблюдение диеты. Если же произошло ущемление части желудка, то врачи начинают срочно оперировать и восстанавливать диафрагму.

Диагностика

Опрос пациента

опрашивает больного,

• боль в верхней трети живота и за грудиной
• изжога
• тошнота и рвота
• жжение языка
• отрыжка
• частая и упорная икота
• срыгивание при наклонах туловища

Инструментальная диагностика грыжи пищевода

Как подготовится к инструментальным исследованиям?Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС)Зачем назначается?  Методика проведения Признаки, косвенно свидетельствующие о наличии грыжи пищевода

• уменьшение расстояния от передних резцов до нижнего пищеводного сфинктера
• уменьшение длины брюшного отдела пищевода
• наличие грыжевой полости
• слабость нижнего пищеводного сфинктера или его неполное смыкание
• заброс желудочного содержимого в пищевод
• сглаженность угла Гиса (угол между пищеводом и внутренней стороной желудка)
• уплощение складок клапана Губарева, которые находятся в желудке в области впадения в него пищевода
• замещение клеток слизистой нижней трети пищевода клетками, которые характерны для слизистой кишечника (пищевод Баррета)

Рентгенологическое исследование   Проводиться всем больным, у которых имеется подозрение на хиатальную грыжу. Оно позволяет оценить состояние верхнего отдела желудочно-кишечного тракта: пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.  Зачем назначается?   Для выявления грыж пищевода, язв, сужений, рефлюкс-эзофагита (воспаление пищевода, вызванное рефлюксом) и его выраженности, недостаточности нижнего сфинктера пищевода.    Методика проведения   Вначале пациента укладывают и закрепляют на трохоскопе (специальный стол для исследований) в положении на спине, далее переводят стол в вертикальное положение. После чего выполняют обзорную рентгенографию грудной брюшной полости, чтобы увидеть, где находится желудок.   Затем больному предлагают выпить бариевую взвесь и переводят его в положение Тренделенбурга: на спине с приподнятым ножным концом стола под углом 40о. Далее врач на экране монитора отслеживает движение бариевой взвеси, производя серию снимков.    При необходимости во время исследования проводят приемы, способствующие повышению давления в брюшной полости. Например, массируют переднюю брюшную стенку.  Признаки, свидетельствующие о наличии грыжи пищевода:

• орган или часть органа, проникшего в грудную полость
• слабость нижнего пищеводного сфинктера или его неполное смыкание
• отсутствие или сглаженность угла Гиса
• повышенная подвижность нижней трети пищевода
• обратные движения пищевода в сторону глотки («танец глотки»)
• отек кардии и верхней трети желудка

Суточная РН–метрия (определение кислотности) пищевода и желудка   Назначается для определения частоты, а также особенностей заброса желудочного содержимого в пищевод. Кроме того, исследуется  желудочный сок, что дает возможность определить кислотообразующую функцию желудка

Что важно для дальнейшего лечения язвы или гастрита (если они имеются).   Исследование проводится при помощи специальной аппаратуры, которая включает в себя:

• ноутбук
• регистрирующий блок
• программное обеспечение
• трансназальный зонд, несущий в себе несколько измерительных электродов, которые фиксируют изменения кислотности

Методика проведения

Причины релаксации диафрагмы

К высокому стоянию диафрагмального купола приводит выраженное истончение, вплоть до полного отсутствия, его мышечного слоя. Такое строение грудобрюшной преграды чаще обусловлено нарушением развития органа во внутриутробном периоде. Другой распространённой причиной является паралич диафрагмальной мускулатуры. Выделяют следующие группы этиологических факторов, ведущих к релаксации свода диафрагмы:

• Нарушения эмбриогенеза. Сюда относятся дефекты закладки миотомов и дальнейшей дифференцировки мышечных элементов, недоразвитие или внутриутробное повреждение диафрагмального нерва. Врождённая релаксация диафрагмы нередко сочетается с другими пороками развития внутренних органов.
• Повреждение диафрагмальной мышцы. Бывает воспалительного и травматического характера. Различают самостоятельное воспаление (диафрагматит) и вторичное поражение диафрагмы. Последнее появляется при распространении патологического процесса с прилегающих органов, например, при поддиафрагмальных абсцессах , эмпиеме плевры .
• Паралич диафрагмального купола. Возникает при различного рода нарушениях иннервации диафрагмы. К повреждению нерва приводят травматические процессы, в том числе при хирургических вмешательствах. Тотальный паралич вызывают тяжёлые системные неврологические заболевания (полиомиелит , сирингомиелия). Локальные поражения возникают в результате прорастания опухолью нервного ствола.

Симптомы

Симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы во многих случаях проявляются слабо, либо вообще отсутствуют. Объясняется это небольшим размером выпячивания. Чаще всего проявление патологии наблюдается у пациентов, имеющих большие размеры грыж.

К признакам заболевания относят:

• изжога (возникает после приема пищи);
• болевой синдром в области грудины;
• отрыжка, чувство переполнения желудка;
• длительная икота;
• затруднение прохождения пищи через пищевод.

Нередко отмечаются такие симптомы грыжи пищевода, как жжение языка (глоссалгия), кисловатый привкус во рту, боли при наклонах или поворотах туловища. Многие пациенты жалуются на ощущения кома в горле, повышенное слюноотделение, приступы внезапного кашля, особенно в ночное время. Появление грыж может провоцировать болезненные ощущения в области сердца. Такие признаки затрудняют диагностику заболевания, так как пациенты принимают патологию за сердечные нарушения. 

Диетическое питание

Для получения хороших результатов важно совмещать лечение симптомов грыжи диафрагмы и диету, соблюдение которой положительно сказывается на самочувствии больного. В рацион следует включить:

яйца;
сушеный хлеб;
творог;
каши;
сметану;
сыр;
кисломолочную продукцию;
макароны;
овощи отварные или приготовленные на пару;
рыбу и мясо нежирных сортов;
картофель запеченный;
куриный и говяжий бульон;
хурму;
сухофрукты;
бананы;
ягоды (смородину, клубнику и чернику) ;
мед;
минеральную воду без газов.

Еду готовят на пару или тушат, запекают. Запрещена соленая, копченая, жирная, жареная и грубая пища с добавлением различных соусов, перца, лука, чеснока и приправ. Есть надо маленькими порциями не менее шести раз в сутки. Фрукты очищают от кожуры и перетирают на мелкой терке. Одна чайная ложка меда в день поможет справиться с изжогой. Употребление большого количества жидкости в сутки (два-три литра), в том числе и компотов, поможет уберечься от запоров.

От нижеперечисленных продуктов следует отказаться:

кислые сорта ягод и фруктов: апельсины, клюква, гранат, вишня, лимоны и др.;
шоколад;
соки;
молоко;
крепкий чай;
хлеб черный и с отрубями;
кофе;
газированные и спиртосодержащие напитки;
сушки, печенье.

Не рекомендуется прием твердой пищи. Употребление капусты, бобовых культур и свежих хлебобулочных изделий желательно ограничить. Трава мелиссы и мяты способна вызвать обострение грыжи, так как способствует ослаблению сфинктера. Поэтому от принятия их следует отказаться.

Послеоперационный период

В случаях неосложнённого течения заболевания и успешного лапароскопического хирургического вмешательства послеоперационное ведение пациентов не выходит за рамки стандартных мероприятий (обезболивание по показаниям, антибиотикопрофилактика во время операции и в 1-е сутки после неё, питание жидкой пищей с 1-х суток, удаление страховочного дренажа через 12-24 ч). Продолжительность госпитализации – в среднем от 2 до 5 суток.

При развитии осложнений  – соответствующая терапия. Для оценки результатов лечения рекомендуют через 3-6 мес. выполнить рентгенографию желудка, ЭГДС и рН-мониторинг.