Размеры таза

Как определяется норма?

Акушер-гинеколог измеряет сразу несколько размеров. Один из них — продольный. А другие три — поперечные. Для каждого из этих значений есть свои критерии нормы. Они используются докторами для того, чтобы точно определить тип строения тазового аппарата у конкретной пациентки.

Несколько из исследуемых параметров называются особым термином — Distantia или сокращенно D. Для определения первого из них врачи измеряют удаленность между обоими вертельными зонами бедер. Этот параметр они называют D. trochanterica. У большинства женщин его значения находится в диапазоне от 28 до 33 см.

Для определения следующего исследуемого параметра определяется удаленность между гребешками подвздошных косточек. Он называется D. cristarum. Его нормальные значения находятся в диапазоне от 24 до 27 см.

Еще одни не менее важным определяемым показателем является наружная конъюгата. Для ее определения врачи измеряют удаленность от верхнего участка лона до края конечного отдела поясницы (на уровне пятого позвоночка). Его значения находятся в диапазоне от 20 до 21 см.

После проведенного измерения врач может рассчитать истинную конъюгату. Этот показатель меньше наружного на 9 см.

В медицинской практике существуют и еще один метод определения данного размера. Для этого доктор должен определить диагональное измерение. С этой целью он измеряет расстояние между самой выступающей точкой крестцового мыса до нижнего края симфиза.

Чаще данный клинический показатель определяется при проведении пальпаторного исследования гинекологом на кресле. Норма его составляет 10-13 см.

Врач может еще измерить прямое измерение тазового выхода. Для этого измеряется удаленность от вершины копчиковой косточки до нижнего угла лона. Данный показатель бывает равным одиннадцати сантиметрам.

Для уточнения данного параметра также используется другой уточненный критерий — истинный прямой замер. Его норма составляет уже девять с половиной сантиметров. Математическая разница между двумя этими определяемыми размерами составляет, как правило, полтора сантиметра.

Угол наклона таза также является очень важным клиническим показателем. В его образовании участвуют две плоскости по горизонтали и вертикали. Для того чтобы определить этот клинический критерий, используется тазоугломер. В вертикальном положении нормальные значения этого определяемого параметра составляют 45-50 градусов.

Во время проведения исследования доктор может также дополнительно определить и несколько других размеров. Они имеют дополнительное диагностическое значение. Обычно они необходимы для того чтобы выявить индивидуальные особенности строения костного аппарата, имеющиеся у конкретной пациентки.

Если при определении размеров таза специалист определил какую-либо асимметрию, то он также дополнительно измерит следующие параметры. Они представлены в таблице ниже:

Изучаемый параметр

Длина (в см)

Удаленность между двумя верхними остями (с правой и левой стороны) и надкрестцовой ямкой

Удаленность между задними верхними костями и центральной областью верхнего края симфиза

Удаленность между передневерхней и задневерхней остями

n1.doc

  …                   12

Итоговые тестовые задания по контролю знаний патологического акушерства

Установите последовательность действий:

1. боковое сгибание шейно-грудного отдела позво­ноч­ника
2. внутренний поворот плечиков
3. внутренний поворот ягодиц
4. боковое сгибание поясничной части позвоночника
5. сгибание головки
6. внутренний поворот головки

1. введение ложек
2. анестезиологическое пособие
3. внутреннее исследование
4. замыкание щипцов
5. собственно тракции
6. пробная тракция
7. снятие щипцов
8. перинеотомия

1. определение предлежащей части
2. определение положения, позиции и вида плода
3. измерение высоты стояния дна матки
4. влагалищное исследование
5. определение отношения предлежащей части к костям таза

1. УЗИ
2. общий осмотр
3. сбор анамнеза
4. специальные наружное и внутреннее исследования
5. выяснение жалоб
6. лабораторные исследования

1. измерение наружной конъюгаты
2. измерение дистанции кристарум
3. измерение диагональной конъюгаты
4. измерение дистанции спинарум
5. измерение дистанции трохантерики

1. согревание ребенка
2. освобождение дыхательных путей
3. введение растворов в вену пуповины
4. искусственная вентиляция легких

1. удаление плода и последа
2. лапаротомия
3. эндотрахеальный наркоз, ИВЛ
4. выбор объема операции и ее выполнение
5. ушивание брюшной стенки
6. гемотрансфузия и противошоковые мероприятия

1. определить состояние плода
2. определить положение и предлежащую часть второго плода наружными приемами
3. вскрыть плодный пузырь второго плода
4. перевязать пуповину первого плода
5. управление потужной деятельностью
6. прием родов

1. УЗИ
2. наружное акушерское исследование с помощью приемов Лео­польда – Левицкого
3. измерение окружности живота и высоты стояния дна матки
4. выслушивание сердцебиения плода

1. проведение нейровегетативной блокады
2. инфузионная терапия с гипотензивными препаратами
3. контроль почасового диуреза
4. введение эуфиллина
5. эндотрахеальный наркоз и ИВЛ
6. кесарево сечение

1. провести осмотр шейки матки в зеркалах
2. сделать УЗИ
3. провести наружное акушерское исследование
4. собрать анамнез, оценить общее состояние и объем кровопотери
5. выслушать сердцебиение плода
6. наметить план ведения родов и метод родоразрешения

1. уточнить жалобы больной
2. определить состояние плода
3. оценить степень тяжести гемодинамических изменений
4. провести наружное акушерское исследование с оценкой тонуса матки и ее болезненности при пальпации
5. провести влагалищное исследование
6. решить вопрос о дальнейшей тактике

1. установить состояние плода
2. доставить в операционную и поставить постоянный катетер
3. установить степень тяжести гемодинамических нарушений
4. начать введение плазмы и кристаллоидных растворов и определить время свертывания крови по Ли – Уайту
5. сделать операцию кесарева сечения
6. оценить состояние матки, при матке Кувелера расширить объем операции
7. восполнить кровопотерю

1. освободить полость матки от сгустков и задержавшихся частей последа
2. подготовить операционное поле, внутривенный наркоз
3. определить целость стенок матки и ее тонус
4. оценить объем кровопотери и общее состояние
5. внутривенно ввести утеротоники
6. осмотреть мягкие родовые пути
7. ввести руку во влагалище и далее в полость матки

1. ввести тампон с эфиром в задний свод влагалища
2. осмотреть мягкие родовые пути
3. подготовить к операции, дать наркоз, внутривенно ввести утеротоники
4. выполнить операцию ручного обследования полости матки
5. оценить общее состояние, объем кровопотери и возместить ее
6. внутривенно ввести метилэргометрин

1. осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения
2. дать внутривенный наркоз и начать введение утеротоников
3. оценить общее состояние и объем кровопотери
4. провести операцию ручного отделения плаценты и выделения последа
5. повторно оценить объем кровопотери
6. оценить общее состояние и возместить кровопотерю
7. продолжить внутривенное введение утеротоников

Ответыкитоговымтестовымзаданиямпопатологическомуакушерству

  …                   12

Итоговые тестовые задания по контролю знаний патологического акушерства

Особенности родов

Узкий таз представляет серьёзную проблему для медиков в роддоме, поскольку иногда бывает не просто принять решение, можно ли пациентке рожать самостоятельно. Здесь рассматривается масса факторов:

• степень сужения таза (в соответствии с размерами истинной конъюгаты);
• имеющиеся гестационные патологии;
• возраст беременной;
• течение у неё прошлых родов (либо имеющееся продолжительное бесплодие).

При 1-й степени сужения будущей маме предоставляется возможность родить самостоятельно. А кесарево проводится лишь при дополнительных осложнениях:

• неправильном положении плода (не головного предлежания);
• больших размерах малыша;
• присутствии в маточной полости крупного рубца.

При 2-й степени аномалии самостоятельные роды уже сопряжены с бо́льшим риском. Они разрешены только при недоношенной беременности или если УЗИ выявило миниатюрные размеры плода

Кроме того, важное значение имеет правильное предлежание

3-я и 4-я степени патологии являются абсолютным показанием к кесареву сечению. Оно проводится и когда в малом тазе имеются деформации, либо костные опухоли, а также если в ходе предыдущих родов были повреждены тазовые кости и сочленения.

Иногда при узком тазе единственным выходом является операция кесарево сечение

Если при проведении естественных родов с узким тазом 1-й и 2-й степеней состояние беременной стремительно ухудшается, появляется угроза жизни ребёнка, то медики выполняют экстренное кесарево сечение.

Вероятные осложнения при естественном родоразрешении с этой патологией:

• раннее излитие околоплодных вод. Шейка матки при этом раскрывается медленно, поэтому в маточную полость может попасть инфекция;
• схватки часто бывают очень болезненными, начальный родовой период затягивается. Женщина сильно устаёт;
• выпадение пуповины или частей тела малыша (ручки либо ножки);
• долгое продвижение ребёнка по родовым путям. В результате может перерастянуться мочевой пузырь женщины, её уретра или прямая кишка. Присутствует угроза разрыва матки с обильным кровотечением, вероятность некротических изменений тканей половых путей, повреждения лонного сочленения. У малыша велик риск гипоксии (в процессе конфигурации костей детского черепа нарушается сердцебиение), а она может иметь тяжёлые последствия, в том числе гибель плода. Кроме того, часто возникают родовые травмы черепа и спины у младенца, что требует последующей длительной реабилитации.

Очень многое в ведении родов с патологией «узкий таз» зависит от акушера, его опыта и квалификации

Например, после излития околоплодной жидкости важно часто осматривать влагалище, чтобы вовремя обнаружить выпавшую пуповину либо части тела плода. С помощью кардиотокографа следует постоянно наблюдать за состоянием малыша, сокращениями матки

При необходимости врач использует обезболивающие средства, спазмолитики, медикаментозно усиливает слабую родовую деятельность.

Развитие ребенка в 4 месяца

Что это такое?

Во время беременности выполняются различные диагностические мероприятия, которые дают максимум информации о состоянии здоровья женщины. Большинство анализов и исследований являются известными для всех. Однако есть некоторые виды тестов, признаков и расчетов, о которых будущие мамы слышат впервые.

Индекс Соловьева – это показатель, который позволяет определить телосложение человека. Особое значение он имеет для женщины, которая готовится стать матерью. Показатели индекса Соловьева делятся на три типа:

• астения – хрупкие и тонкие кости, таз узкий;
• нормостения – крепкие и пропорциональные кости, нормальные размеры таза;
• гиперстения – кости короткие и неестественно широкие, таз широкий и массивный.

Во время беременности индекс определяется для того, чтобы предположить исход родов. Женщины в одной весовой категории могут иметь разные показатели. Определить визуально ширину таза невозможно. Поэтому гинекологи используют индекс Соловьева для расчета и составления прогноза

Особенно важно определить параметры для женщин с крупным плодом или при тазовом предлежании

Одновременно оценивается признак Вастена. Данный показатель позволяет выяснить, насколько соответствует головка плода костям малого таза. Положительный признак говорит о том, что головка большая и не может войти в малый таз. Отрицательный результат свидетельствует об обратном и является нормой.

Немного из анатомии: женский таз

Каждый человек прекрасно знает такую часть скелета, как таз. Он условно подразделяется на малый и большой. В большом тазе у беременной женщины размещается матка с плодом.

Малый таз представляет собой родовой канал. К отверстию малого таза ребенок располагается головкой вниз на 7-8 месяцах беременности. С началом родов плод входит в малый таз.

Появление малыша на свет — довольно сложный процесс. Плод совершает различные движения в целях приспособления к формам и размерам прохода. Перед родами головка ребенка прижата к груди.

Затем она поворачивается в левую или правую сторону при вклинивании в тазовый вход. После этого головка делает еще один поворот. Таким образом, ребенок, проходя через малый таз, дважды изменяет положение головы.

Стоит отметить, что головка — самая крупная часть ребенка. Ее прохождение по родовому пути обеспечивают:

• сократительные движения мускулатуры матки, которые проталкивают ребенка вперед;
• подвижность костей черепа плода, окончательно не сросшихся и способных немного смещаться и тем самым приспосабливаться к размерам прохода;
• легкое раздвижение костей малого таза.

Размеры данной части скелета у каждой женщины различны. У кого-то таз может оказаться нормальным, у кого-то — узким, а у кого-то — широким. Узкая разновидность — серьезная проблема для беременных женщин, так как процесс появления ребенка на свет в данном случае непрост.

Из-за такой анатомической особенности роды могут пройти с осложнениями. Женщины с узким тазом чаще всего рожают не естественным путем, а благодаря кесареву сечению.

Анатомически узкий таз при беременности

Анатомически узким тазом считается та часть скелета, все размеры которой (или один из них) отличаются от нормальных параметров на 1,5-2 см. Данный диагноз имеют около 6,2% беременных женщин. Особенность анатомического отклонения состоит в том, что головка плода во время родов может не пройти через тазовое кольцо. Естественные роды возможны только в том случае, если ребенок очень маленький.

Узкий таз может быть следствием воздействия определенных причин на организм человека в детстве: частых инфекционных заболеваний, неполноценного питания, недостатка витаминов, гормональных нарушений во время полового созревания. Таз может деформироваться из-за повреждения костей при полиомиелите, рахите, туберкулезе.

Существует классификация узкого таза по форме. Наиболее часто встречаются следующие разновидности:

• плоский таз (плоскорахитический; простой плоский; с уменьшенным прямым размером плоскости широкой части полости малого таза);
• поперечносуженный таз;
• общеравномерно суженный таз.

К редко встречающимся формам относят:

• кососуженный и кососмещенный таз;
• таз, деформировавшийся из-за переломов, опухолей;
• прочие формы.

Огромное значение имеет классификация, составленная по степени сужения таза:

• истинная конъюгата больше 9 см, но меньше 11 см — 1 степень;
• истинная конъюгата больше 7 см, но меньше 9 см — 2 степень;
• истинная конъюгата больше 5 см, но меньше 7 см — 3 степень;
• истинная конъюгата меньше 5 см — 4 степень.

Если у женщины диагностирована 1 степень сужения, то естественные роды вполне возможны. Они допускаются при определенных условиях и при 2 степени сужения таза. Остальные разновидности всегда являются показанием к плановому кесареву сечению. Попытки родить самостоятельно исключены. Подробнее о кесаревом сечении →

Клинически узкий таз при беременности

Специалисты также выделяют клинически узкий таз. Его размеры не меньше нормы. Он обладает абсолютно нормальными физиологическими размерами, формой. Однако таз называют узким из-за того, что плод является крупным. Малыш по этой причине не может появиться на свет естественным путем. Подробнее о том, какой плод считается крупным →

К возникновению данной разновидности узкого таза приводят не только крупные размеры плода, но и неправильное вставление головки ребенка (самым крупным размером). Это тоже препятствует рождению плода.

В основном этот вид узкого таза диагностируют во время родов, но предположения зачастую возникают на последнем месяце беременности. Врач может предположить течение родов, проанализировав размеры плода, которые выявляются во время УЗИ, и размеры таза женщины.

Осложнения, которые могут возникнуть во время родов при клиническом виде узкого таза, достаточно тяжелы и для матери, и для ее еще не родившегося ребенка. Например, могут быть следующие последствия: кислородное голодание, нарушение дыхания, внутриутробная смерть плода.

Органы, которые есть в тазу

Строение этой части тела человека нельзя представить без тазовых органов.

В полости большого таза это петли кишечника, во время беременности тут располагается матка и находящийся в ней плод. Также в правой подвздошной области справа у человека находится аппендикс, хотя варианты его расположения могут быть различны.

У женщин и мужчин в полости малого таза есть некоторые особенности половых органов. Мочевой пузырь и мочеиспускательный канал есть у представителей обоих полов, как и прямая и часть толстой кишки. Возле позвоночника проходят сосуды, нервы, часть мышц суставов. Возле тазового отдела позвоночника расположены нервные сплетения и лимфатические узлы.

В малом тазу у мужчины находится простата, охватывающая мочеиспускательный канал, состоит она из мышц, рядом с ней расположены семенные пузырьки, а также семявыводящий канал.

Среди тазовых органов у женщины есть яичники, состоящие из мышц, маточные трубы, матка, ее шейка и влагалище. Причем, полость половых органов женщины сообщается с брюшной полостью, что чревато распространением инфекции. Пространство между органами занято клетчаткой. Около прямой кишки эта клетчатка в отдельных случаях воспаляется, вызывая парапроктит.

Для чего доктор исследует тазовую область беременным

Для нормального течения беременности и успешной родовой деятельности большое значение имеют объем и размеры таза женщины. У трех-шести процентов беременных выявляются уменьшенные величины таза, что может существенно повлиять на процесс самостоятельных родов естественным путем.

Узкий таз у будущей роженицы должен быть диагностирован врачом уже во время постановки будущей мамы на учет. Для этого акушер проводит тщательное обследование и делает все необходимые измерения. В соответствии с размерами тазовых костей, будут определены методы и тактика ведения родов, чтобы у матери и ребенка не появилось серьезных осложнений и травм.

Как определить узкий таз у беременной?

Узкий таз у беременной должен быть диагностирован задолго до родов. Женщин с выраженным сужением за 2 недели до предполагаемой даты родов планово госпитализируют в родильное отделение, чтобы избежать возникновения возможных осложнений.

Как определить узкий таз? Параметры этой части скелета выясняет врач-гинеколог на первом осмотре при постановке на учет в женской консультации. Он использует для этого специальный инструмент — тазомер. Он похож на циркуль и снабжен сантиметровой шкалой. Тазомер предназначен для определения наружных размеров таза, длины плода, размера его головы.

Подозрение на узкий таз может возникнуть до осмотра. Как правило, у женщин с такой анатомической особенностью можно заметить мужское телосложение, невысокий рост, небольшой размер стопы, короткие пальцы. Могут проявляться ортопедические заболевания (сколиоз, хромота и пр.).

Как же проходит осмотр женщины врачом-гинекологом? В первую очередь специалист обращает внимание на ромб Михаэлиса, расположенный в пояснично-крестцовой области. Ямки над копчиком и по бокам являются его углами

Продольный размер в норме составляет около 11 см, а поперечный — 10 см. Параметры ромба, которые меньше нормальных значений, и его асимметрия говорят о неправильном строении женского таза.

Врач-гинеколог, используя тазомер, определяет следующие параметры:

• расстояние между подвздошными гребнями. Нормальное значение — больше 28 см;
• расстояние между передними остями подвздошных костей (межостный размер). Норма параметра — больше 25 см;
• расстояние между большими вертелами бедренных костей. Нормальное значение — 30 см;
• расстояние между верхним краем лобкового симфиза и надкрестцовой ямкой (наружная конъюгата). Норма параметра — больше 20 см;
• расстояние между лобковым сочленением и мысом крестцовой кости. Акушеры именуют данный параметр истинной конъюгатой. Его значение определяется при влагалищном обследовании. В норме врач-гинеколог не может достать мыс крестцовой кости.

Некоторые женщины имеют массивные кости. Из-за этого таз может оказаться узким даже несмотря на то, что все его параметры не отклоняются от нормальных значений. Для оценки толщины костей используется индекс Соловьева — измеряется окружность запястья. В норме она должна быть не больше 14 см. Таз беременной женщины может оказаться узким в том случае, если окружность запястья составляет более 14 см.

Оценка размеров узкого таза может быть произведена также во время ультразвукового обследования (УЗИ). В очень редких случаях производится рентгенопельвиометрия. Данное исследование нежелательно для плода.

Врач назначает его только при наличии строгих показаний, к которым можно отнести следующие:

• возраст беременной женщины от 30 лет (при условии, что беременность у нее первая);
• высокий риск перинатальной патологии:
• неблагоприятный исход родов в прошлом (мертворождение, оперативное родоразрешение через естественные родовые пути, слабость родовой деятельности);
• эндокринная патология (аденома гипофиза, гиперпролактинемия, гиперандрогения);
• невынашивание и бесплодие в анамнезе;
• сопутствующие экстрагенитальные заболевания;
• подозрения на анатомические изменения таза — перенесенные полиомиелит и рахит, врожденные вывихи тазобедренных суставов, сужение наружных размеров таза, наличие травматических повреждений в анамнезе;
• подозрение на диспропорцию между головкой плода и тазом женщины.

Рентгенопельвиометрию проводят, используя малодозную цифровую рентгенографическую установку.

Все вышеизложенное имеет отношение к диагностированию анатомически узкого таза. Как же врач выявляет клиническую разновидность? Данный диагноз ставится специалистом во время родов.

Акушер может заметить, что головка ребеночка не опускается в полость малого таза, несмотря на то что схватки сильные, родовая деятельность хорошая и открытие шейки матки полное.

Врачи знают конкретные признаки, помогающие выявить отсутствие продвижения головки плода. При диагностировании клинической разновидности узкого таза проводят экстренное кесарево сечение.

Размеры таза во время беременности

Определение параметров таза – важная процедура, которая может дать полезную информацию для акушера-гинеколога ввиду того, что структура и размеры костей в этой области существенно влияют на процесс родоразрешения. Существуют ситуации, при которых размеры таза не способствуют нормальной родовой деятельности, например, когда таз слишком узкий (в этом случае говорят о клиническом узком тазе и зачастую осуществляют оперативное вмешательство с целью успешного извлечения плода). Правильное строение костей – это действительно важный фактор успешных родов.

Понять структуру и измерить размер таза можно как методом пальпации, так и при помощи тазомера – прибора, который используется доктором во время осмотра беременной. Такой измерительные процедуры проводятся в среднем два раза: при регистрации в книге учета беременных в отделении гинекологии (при постановке на учет) и в конце срока перед родами

Для врача в первую очередь важно исследовать крестцово-поясничную зону, так называемый ромб Михаэлиса – это даст представление о возможных нюансах строения таза и необходимых мерах в дальнейшем

Так, гинеколог может среди прочего выявить какие-либо нарушения в размерах или форме тазобедренных суставах, их структуре, или наоборот, исключить деформацию костей, что подтвердит целесообразность естественных родов. Если деформации нет, то упомянутый ромб является ни чем иным, как перевернутым квадратом с диагональю около 11 см. Если диагонали не равны, то есть стороны ромба создают два тупых и два острых внутренних угла, то говорят об узком тазу (при этом горизонтальная диагональ короче, чем вертикальная).