Патронаж новорожденного на дому: схема и цель проведения патронажа детям до года

При первом посещении малыша врач:

• знакомится с мамой и папой малыша, а также осматривает условия жизни крохи;
• уточняет, как протекала беременность (наличие токсикоза, была ли мама на сохранении); какими были роды (естественными или же при помощи кесарево сечения, наблюдались ли какие либо осложнения); каково было самочувствие малыша (в момент появления на свет, количество баллов по шкале Апгар и во время нахождения в роддоме), — эта информация отображена в обменной карте, которая после родов передается детскому педиатру;
• подробно расписывает родословную ребенка: узнает все сведения о состоянии здоровья мамы и папы, а также ближайших родственников. Это необходимо для того, чтобы выявить вероятность возникновения у малыша наследственных заболеваний;

делает осмотр младенца: кожа (нет ли желтухи, опрелостей, гнойничков);  голова (форма, состояние родничка, нет ли гематом);  глаза (реагирование на свет, симметрия); уши (развитие, расположение); зев (структура неба); грудная клетка (форма и симметрия); нижние и верхние конечности (положение; движение);
дает оценку позе младенца, его мышечному тонусу, проверяет движения в суставах, рефлексы, делает пальпацию головы и живота, прослушивает сердце и легкие;
делает осмотр пупочной ранки и объясняет маме правила ухода за ним;
присутствует при кормлении малыша, дает рекомендации по вскармливанию и правильному прикладыванию малыша к груди, рассказывает, какие продукты должны быть в рационе мамы и как важно отдыхать;
объясняет, как ухаживать за малышом: купать, умывать, следить за чистотой носика и ушек, рассказывает о прогулках и развитии ребенка в течение первого месяца жизни;
оставляет маме номера телефонов поликлиники и службы экстренной помощи, договаривается о следующем визите патронажа.

Во время последующих визитов врач или медсестра так же проводят осмотр малыша, делают заметки по поводу его развития, контролируют прибавку в весе, следят за заживлением пупочной ранки. Если у мамы возникли какие-либо вопросы по поводу состояния малыша, врач обязательно на них отвечает. Помимо этого педиатр может показать, как делать массаж ребенку и поговорит о том, как предотвратить развитие рахита —  самого распространенного среди малышей заболевания.

Когда малышу исполнится месяц, мама должна будет самостоятельно посещать вместе с малышом районную больницу до годовалого возраста.

Патронаж новорожденного: цели

Участковый педиатр и патронажная сестра должны правильно выполнять свои непосредственные обязанности, заключающиеся в заботе о вновь родившемся члене общества. В первую очередь они должны посетить новорожденного и решить поставленные перед ними задачи. Стоит помнить, что патронаж новорожденного цели имеет различные. Но, каждая их них направлена во благо ребёнка. 

Основными целями патронаж новорожденного имеет следующие:

Оценка состояния ребёнка. Это проводится при помощи внешнего осмотра малыша, проверки тонуса его мышц, прощупывания родничка, оценки цвета и состояния кожных покровов на предмет высыпаний, различных образований или изменения цвета дермы. Важным моментом является оценка симметричности расположения всех органов, развития гениталий, моторики конечностей, правильной формы головы и многих других нюансов.
Оценка физического и психологического здоровья мамы. Участковый педиатр может осмотреть молочные железы матери на предмет возникновения мастита и обучить правильному прикладыванию малыша к груди. Провести беседу относительно того, как протекали роды, каковы их последствия и спросить о реальном самочувствии роженицы.
Оценка социально-экономических условий семьи

Важно, чтобы малыш рос в благоприятных условиях и был обеспечен всем, что необходимо его возрасту. В неблагополучных семьях, педиатр должен определить психологический климат в семье и дать свою оценку ситуации (в случае необходимости).

Патронаж новорожденного имеет не только вышеперечисленные цели. Главным, по мнению многих специалистов, является обучение матери уходу за ребёнком. В первые дни жизни своего ребёнка многие мамы просто бояться причинить своему малышу вред, так как считают его чрезвычайно хрупким созданием, поэтому ряд рекомендаций для них будет очень полезным.

Практически всегда патронажная сестра обучает, как нужно правильно ухаживать за малышом, проводить гигиенические процедуры, очищать носик и ушки, подмывать, делать гимнастику и массаж, как закалять ребёнка и как справляться с потенциальными проблемами способными возникнуть в первые месяцы жизни. При необходимости проводит консультирование относительно грудного вскармливания и помогает справиться маме с потенциальными проблемами, часто возникающими в данный период.

Участковый педиатр или патронажная сестра при необходимости могут назначить перечень определённых безвредных лекарств, которые следует давать малышу при вздутии, коликах, повышении температуры. Подобная предусмотрительность помогает родителям быстро справляться с лёгкими недомоганиями малыша. Кроме того, при патронаже новорожденного  можно получить консультирование и относительно здоровья матери. Очень часто женщина испытывает некий дискомфорт, с которым можно легко справиться, получив грамотную консультацию.

Обязанности врача и медсестры во время первичного патронажа новорождённого

Патронаж детей до года осуществляется педиатром и медицинской сестрой, каждый из которых имеет ряд определённых обязанностей.

Помимо вышеперечисленного медсестра анализирует условия для жизни малыша, обеспечиваемые родителями, и даёт рекомендации касательно:

• его кроватки и постельного белья;
• необходимого количества белья и вещей;
• проведения ежедневной уборки;
• необходимости обеспечения притока свежего воздуха;
• обеспечения оптимального микроклимата в квартире;
• доступа домашних животных в помещение, где находится ребёнок.

История

В дореволюционной России П. детей был впервые организован при детских консультациях в Москве, Петербурге, Киеве и нек-рых других крупных городах, но он не мог оказать существенного влияния на улучшение здоровья детей, т. к. сеть детских консультаций была незначительной (см. Консультация). П. беременных в СССР в ограниченных размерах впервые начал проводиться в 20-х гг. После издания Наркомздравом СССР в 1933 г. «Инструкции о работе консультаций для женщин» он стал обязательным элементом работы женских консультаций.

Наблюдение за инф. больными и контактировавшими осуществлялось еще в далеком прошлом. Оно носило характер поверхностного медосмотра и являлось частью примитивных противоэпидемических мероприятий. Более глубокое содержание в это понятие было вложено в период широкого проведения общегосударственных мер по борьбе с инф. болезнями в СССР в 1917—1935 гг. Начиная с 50-х гг., обязательным стало наблюдение за реконвалесцентами после перенесенных инф. болезней. Однако роль П. инф. больных постепенно сократилась и к началу 70-х гг, он был заменен диспансерным наблюдением за инф. больными и реконвалесцентами, которое осуществляют кабинеты инфекционных заболеваний (см.) поликлиник. В начале 20-х гг. в СССР вместе с созданием сети противотуберкулезных диспансеров (см. Диспансер) была разработана система П. туберкулезных больных.

Патронаж психически больных впервые возник в 16 в. в г. Гееле (Бельгия) и во второй половине 19 в. в виде колоний посемейного призрения распространился почти во всех странах Западной Европы. В России П. психически больных впервые был организован H. Н. Баженовым в 1886 г. в Рязанской психиатрической б-це («у ворот больницы»); он заключался в расселении больных в близлежащих к психиатрической б-це местностях, что обеспечивало оказание им регулярной медпомощи и возможность в случае необходимости своевременного помещения обратно в б-цу. Однако просуществовал он недолго и под давлением консервативных членов земской управы был вскоре закрыт. В 1892 г. H. Н. Баженов вновь создает П. в селе Семеновском под Москвой. В 1893 г. П. психически больных был организован в Екатеринославской, в 1898 г.— в Нижнегородской (в г. Балахне — по инициативе П. П. Кащенко) и в Воронежской губерниях и получил всеобщее признание не только в качестве средства разгрузки психиатрических б-ц, но и как мера, имеющая определенное терапевтическое значение для больных, длительное пребывание к-рых в психиатрических больницах приводит к развитию так наз. больничного слабоумия.

В годы первой мировой, а затем гражданской войны П. психически больных почти повсеместно прекратил свое существование. Позднее в ряде мест он был восстановлен. В 1954 г. были регламентированы основные организационные формы П. и обязанности психиатрических (психоневрологических) учреждений и семей или колхозов в отношении патронируемых больных, установлена сумма вознаграждения за патронирование психически больных.

По мере развития советского здравоохранения, создания мощной базы леч.-проф. учреждений особо широкое развитие приобрел П. беременных женщин, матерей и детей. В городах, рабочих поселках П. беременных женщин, матерей, детей осуществляется детскими, женскими консультациями и поликлиниками, а в сельской местности — центральными районными, районными и участковыми б-цами, амбулаториями, фельдшерско-акушерскими пунктами. Его проводят врачи, фельдшера, медсестры, акушерки (на фельдшерско-акушерских пунктах, как правило, одним лицом — фельдшером или акушеркой) гл. обр. по участковому принципу.

Более совершенные организационные формы разработаны и для П. психически больных, к-рый осуществляется психоневрологическими диспансерами (внебольничный П.) и психиатрическими (психоневрологическими) б-цами (больничный П.). П. одиноких и престарелых больных, инвалидов войны и труда возложен на патронажных медсестер об-в Красного Креста и Красного Полумесяца.

Патронаж в социалистических странах организуется по аналогичному принципу. В капиталистических странах П. проводится в ограниченных размерах, имеет преимущественно сан.-просвет, характер, осуществляется государственной мед. службой или благотворительными и частно-капиталистическими организациями (страховыми компаниями).

Что такое патронаж новорожденного?

Патронаж новорожденных — специальная программа, согласно которой медицинские работники наблюдают новорожденных на дому в течение первого месяца жизни.

Бдительный контроль медиков позволяет своевременно отследить нарушения в развитии малыша. Мама получает возможность получить квалифицированные ответы на возникающие вопросы, быть уверенной, что ее ребенок развивается правильно.

Как происходит патронаж?

Этот периодический осмотр осуществляется медсестрой или педиатром районной поликлиники. Патронаж новорожденных проводится бесплатно для всех детей, независимо от прописки, статуса и страховок.

Сведенья о каждом ребенке после выписки из роддома, передаются в детскую поликлинику по месту проживания для учета. Информация о детях, рожденных не в роддоме (дома или в другом городе), должны обязательно быть переданы в поликлинику родителями.

Первичный патронаж новорожденного происходит в 1-3 день после выписки из роддома. Малышей, которые относятся к группе риска, доктор может осмотреть уже в день выписки. После этого медицинский работник посещает ребенка ежедневно в течение первых 10 дней. Если состояние младенца не вызывает беспокойства, следующий патронаж проходит на 14-й и 21-й день.

Главные цели первичного патронажа:

• проверка состояния здоровья ребенка;
• проверка состояния здоровья матери;
• оценка социально-экономических условий семьи;
• разработка программы обучения матери уходу за новорожденным.

Обычно во время первого визита медицинская сестра расспрашивает мать новорожденного о беременности и родах, тревогах и проблемах членов семьи. Также изучает условия содержания малыша, дает рекомендации по уходу за новорожденным.

Во время обязательного осмотра медицинский работник уделяет особое внимание состоянию кожи и слизистых ребенка, оценивает рефлексы, активность сосания и характер вскармливания, плач ребенка, характер дыхания. Пальпирует животик, осматривает родничок, пупочную ранку

Также врач или медсестра обязательно уделит внимание и кормящей маме: осмотрит грудь, понаблюдает, как мама кормит ребенка, проведет консультацию по кормлению и рациону

Как подготовиться к визиту медработника?

Патронаж новорожденного не требует какой-либо специальной подготовки. Достаточно привести в порядок квартиру, так как патронажная медсестра будет оценивать условия, в которых содержится ребенок. Также, рекомендуется создать удобные условия для осмотра ребенка. Необходимо подготовить поверхность для осмотра (лучше всего подойдет пеленальный столик), а также чистую пеленку, на которую вы положите ребенка.

Подготовьте обменную карту и все выписки из роддома. Рекомендуется, составить список интересующих вопросов. Часто от волнения мамы забывают о том, что они хотели спросить у медсестры и приходится ждать следующего посещения.

Чем может помочь медсестра?

Медицинская сестра даст квалифицированную консультацию касательно режима дня и питания для улучшения лактации, правильного вскармливания новорожденного, ухода за ним. Даст совет о том, когда можно выйти на улицу, как лучше одеть ребенка. Обучит членов семьи особенностям психоэмоционального общения с малышом.

Медсестра на практике покажет маме, как правильно:

• обрабатывать пупочную ранку;
• купать новорожденного;
• обрабатывать носик, уши и глаза;
• ухаживать за ногтями.

Регулярное общение с медицинским работником придаст молодой маме уверенность в себе в вопросах ухода за ребенком

Это очень важно, особенно в первые дни жизни малыша

Дородовые патронажи

Организация
профилактических мероприятий, направленных
на охрану здоровья ребенка, фактически
начинается до его рождения. Здоровье
беременной должны наблюдать совместно
женская консультация и детская
поликлиника. В планы профилактической
работы детской поликлиники включены
сестринские и врачебные патронажи к
беременным, проведение занятий в школах
молодых матерей (совместно с врачами
женской консультации).

Участковая
медицинская сестра детской поликлиники
должна выполнить не менее 2 дородовых
патронажей: первый после поступления
сведений о постановке беременной на
учет в женской консультации, второй
обычно на 31-32-й неделе беременности.

Дородовые
патронажи преследуют цель:

• установить
  контакт детской поликлиники с будущей
  матерью;

• выяснить
  состояние ее здоровья, социальное
  положение семьи, ее психологический
  климат, условия жизни будущего ребенка,
  поддержать в будущей матери уверенность
  в рождении здорового малыша;

• дать
  необходимые рекомендации по режиму
  труда, быта, отдыха, питания, по подготовке
  уголка для новорожденного, обучить
  правилам ухода за ребенком и вскармливания;

• предостеречь
  женщину от курения, употребления
  медикаментов без назначения врача и
  спиртных напитков;

• проконтролировать
  регулярность посещения женщиной занятий
  школы молодых матерей.

Первичный
патронаж к новорожденному

Первый раз
врач-педиатр и медсестра посещают
ребенка на 2-3-й день после выписки его
из акушерского стационара, затем один
раз в неделю. Участковый врач-педиатр
осматривает ребенка на первом месяце
жизни 3-4 раза. В некоторых регионах
страны первый осмотр новорожденных
участковым педиатром осуществляется
в родильном доме. Медсестра посещает
ребенка на первой неделе 2 раза, затем
еженедельно, в среднем на первом месяце
не менее 5-6 раз. В течение последней
недели первого месяца жизни ребенок
должен быть осмотрен в детской поликлинике
в специально отведенный для приема
день.

Во время патронажа
даются советы по правилам гигиенического
ухода за новорожденным, режиму сна,
бодрствования, вскармливания, профилактике
гипогалактии, гнойничковых заболеваний
кожи. Совместно с матерью вырабатывается
тактика наблюдения за новорожденным с
учетом течения беременности, родов,
условий жизни семьи

Медсестра должна
обращать внимание на тщательность
сцеживания матерью молока, поведение
ребенка после кормления. Качество
указанной работы зависит от профессионального
уровня медперсонала детской поликлиники.
Наблюдение за ребенком первого месяца
жизни, все виды медпомощи осуществляются
только на дому

При организации наблюдения
за новорожденными на участке особое
внимание обращается на детей, рожденных
матерями группы высокого риска
перинатальной патологии.

Техника
проведения гигиенической ванны

Оснащение:

1. Детская ванночка.

2. Водный термометр.

3. Фланелевая варежка
   или губка.

4. Детское мыло.

5. Кувшин.

6. Чистое белье.

7. Стерильное
   растительное масло.

8. Простыня для
   вытирания.

Выполнение
процедуры:

1.
Температура в помещении при купании
должна быть 20 -22
.

2. Ванну моют горячей
водой с мылом и щеткой (в детском
учреждении обрабатывают 1% раствором
хлорамина — экспозиция 15 минут, потом
ополаскивают горячей водой).

3. В ванну наливается
сначала холодная вода, а затем горячая
вода (для меньшего образования пара).

4.
В воду кладется термометр, и температура
выравнивается до 36 -37
.

5

Раздев ребенка,
осторожно опускаем в воду, головка
ребенка при этом лежит на согнутой в
локте левой руке сестры

6. Ребенка опускаем
так, чтобы верхняя часть его груди
находилась над водой, другой рукой
сестра зачерпывает воду и поливает тело
ребенка.

7. На свободную
руку сестра надевает намыленную рукавичку
и моет ребенку шею, туловище, руки и
ноги, в последнюю очередь волосистую
часть головы.

8. Лицо из ванны не
моют.

9.
Выкупанного ребенка поворачивают спиной
кверху, ополаскивают из
кувшина,
заранее приготовленной водой в кувшине
на 1 градус ниже (35 -36
).

10. Затем ребенка
кладут на простыню, закрывают с головой
и вытирают промокательными движениями
(сначала голову, затем туловище, потом
руки и ноги).

11. Быстро перекладывают
на чистое белье.

12. Обрабатывают
естественные складки кожи стерильным
растительным маслом.
13. Ребенка
пеленают.

Примечание:
Гигиеническая ванна проводится ежедневно
в первом полугодии, после 6 месяцев через
день. Мыло лучше использовать не чаще
двух раз в неделю (мыло сушит кожу).
Купание следует проводить в часы удобные
для членов семьи, но лучше всего в 20-21
час. Продолжительность пребывания
ребенка в ванне 5-7 минут, в возрасте
старше 2-х месяцев — 10 минут. После купания
ребенка покормить и уложить спать.

Сроки патронажа. Первичный и вторичный патронаж

Время патронажа зависит от состояния малыша и семейных обстоятельств. Если ребенок здоров и растет в благоприятной социальной обстановке, то регламент посещений может быть следующим:

• в первые дни после выписки из роддома (на вторые – третьи сутки);
• в течение перового месяца жизни раз в неделю;
• дважды в месяц от полугода и до года (данный этап не является обязательным на дому, он может проходить в медицинском учреждении);
• плановый осмотр раз в квартал до трехлетия ребенка.

Очень важно правильно провести первый патронаж новорожденного ребенка. Медицинский работник задает несколько вопросов, которые могут помочь в будущем своевременно выявить наследственные заболевания и хронические патологии малыша

Также вопросы могут быть направлены на выяснение характера беременности и родов. Далее проводится оценка состояния новорожденного ребенка по блокам: физическое развитие, дыхание, сердцебиение, неврологическое развитие, прощупывание животика, симметричность ягодичных складок.

Определение 2

Первичный патронаж новорожденного – это система оказания помощи матерями и детям, которая осуществляется по адресу, указанному матерью ребенка в родильном доме, где фактически живет ребенок (по месту фактического проживания), независимо от адреса прописки (регистрации).

Первичный патронаж новорожденного проводят в течение 20 – 30 минут. Вторичный патронаж новорожденного ребенка проводят на 10-ые сутки после рождения. Доктор вторично обследует все системы его органов и выясняет характер сна малыша, частоту срыгивания, характер кишечных колик. Врач учитывает тот факт, что развитие ребенка является индивидуальным процессом и не яркое проявление указанных симптомов может быть вариантом нормативного развития.

Если новорожденного не тревожат все вышеописанные симптомы, то медицинский работник, как правило делает вывод о том, что он хорошо приспособился к внешним обстоятельствам.

Что касается третичного патронажа новорожденного, то он осуществляется примерно на 20-ые сутки после рождения. Основной целью такого визита является оценка нервно-психического развития ребенка.

После каждого приема педиатру необходимо занести всю полученную информацию в историю болезни младенца и сделать прогноз развития своего подопечного, выявить все возможные риски развития.

Иногда медицинский работник может обнаружить у детей так называемые пограничные состояния, которые не требуют специфического лечения, но заслуживают должного внимания и контроля. Например, пограничным состоянием считается желтуха, которая появляется у ребенка в связи с незрелостью ферментов печени и повышением уровня билирубина в крови.

В свою очередь эритема проявляется покраснениями кожи и достаточно редко сопровождается сыпью, которая проходит в течение первой недели жизни грудничка. Также пограничным состоянием называют гормональный криз. Симптомами данного пограничного состояния называют нагрубание молочных желез грудничка и выделения из гениталий. Такое состояние проходит к 15-ому дню с рождения ребенка, если этого не происходит, то малыша направляют в стационар.

При каждом патронаже новорожденного его родители получают рекомендации по уходу, которые необходимо выполнять. При этом педиатр должен информировать мать грудничка о состояниях, которые требуют неотложной помощи и порядке обращения матери в специализированные медицинские учреждения.

В помощи по уходу за младенцем нуждается каждая мать, особенно если у нее рождается первый ребенок. Но часто возникают ситуации, при которых родители не хотят принимать такую помощь от поликлиники по месту жительства. Для того, чтобы отказаться от детского патронажа необходимо написать письменный отказ при посещении участкового педиатра.

Таким образом, патронажная помощь является важнейшим этапом, который проходит каждая семья. Визиты медицинских работников помогают справляться со многими проблемами. Они обучают правильному уходу за новорожденным ребенком и оказывают психологическую помощь при возникновении такой необходимости.

Патронаж новорожденного ребенка: сроки, помощь медсестры

Финальный визит врач наносит на 21 день после выписки. Его цель – убедиться, что состояние грудничка стабильное, а его здоровью ничто не угрожает.

Сестринский патронаж может происходить в разной последовательности и в разной атмосфере. Но есть некоторые общие принципы. Так, медсестра:

1. Уточняет собенности протекания беременности и родов. Она изучает документы новорожденного, выданные в роддоме, заводит и заполняет карточку ребенка
2. Осматривает ребенка. Она оценивает состояние его пупочной ранки, проверяет его родничок, по необходимости взвешивает малыша, замеряет его рост, объемы груди и головы. Также осматриваются кожные покровы малыша, его слизистые оболочки.
3. Ооценивает его нервно-психологическое состояние. Она фиксирует наличие у крохи определенных рефлексов, оценивает работу его анализаторов. Так, в 10 дней отмечается, умеет ли ребенок удерживать движущийся предмет в поле своего зрения, в 20 дней – фиксировать взгляд на неподвижном предмете, в 1 – 3 месяца — приподнимать и удерживать голову в положении на животе, прочее. Дает рекомендации касательно обработку пупочной ранки. Рекомендует посетить тех или иных врачей — специалистов, если к этому есть показания. Показывает, как делать грудничку массаж и гимнастику
4. Оценивает жилищные условия и эмоциональную атмосферу в семье. Дает рекомендации по улучшению условий жизни новорожденного
5. Уточняет тип вскармливания ребенка. Если оно грудное, осматривает грудь матери, оценивает правильность захвата, дает рекомендации касательно режима кормления, гигиены молочных желез, питания кормящей матери, прочее. Если ребенок – искусственник, разъясняет схему вскармливания смесью, гигиену кормления, прочее
6. Обучает женщину особенностям проведения туалета малыша, обработки его ушей, носика, глаз. Рассказывает, как купать ребенка. Рекомендует средства и косметику по уходу за грудным ребенком
7. Рассказывает, как делать маникюр грудничку

Патронаж – это специальная медицинская программа, которая предусматривает регулярное наблюдение грудного малыша врачом-педиатром в первый месяц после рождения. В установленные сроки к младенцу приходит врач или медсестра, осматривает его и оценивает общее состояние.

Носовое дыхание свободное, нос заложен, сопит носом, слизистое отделяемое из носа – обильное, не обильное.

Грудное вскармливание. Как обеспечить успех / Практическое руководство для медицинских работников/ ВОЗ.: Копенгаген, 1997. – 135с.

Для работников медицинских организаций разработали схему патронажа, в которой прописано, сколько раз приходит патронажная сестра к новорожденному домой (3 раза) и количество посещений малыша педиатром (2 раза). После того как малышу исполнится месяц, родители посещают вместе с ним поликлинику самостоятельно по установленной схеме.

Патронаж дословно означает покровительство, шефство, что очень точно отражает суть процедуры. Патронаж новорожденного – обязательная процедура, через которую проходят младенцы и молодые мамы.

Третий патронаж новорожденного медицинской сестрой осуществляется на 17-18 сутки жизни ребенка, заполняется опросный лист согласно приложению 6.

Этот Приказ был издан на основании статьи 37.1 «Закона РФ об охране здоровья граждан», принятого еще 22 июля 1993 года.

При ранней выписке новорожденного (в первые 24 часа жизни) или родах на дому, врач осуществляет первичный патронаж на 2-3 сутки жизни ребенка.

Но, чтобы задать эти вопросы, не стоит бежать в поликлинику и, тем более, не несите туда маленького ребенка. На 1-2 день после выписки из роддома проверить состояние здоровья новорожденного придет ваш участковый врач-педиатр. Затем, спустя определенный промежуток времени, к вам придет участковая медсестра.

Ключицы ___________________ Отведение в т/б суставах в полном объеме, ограничено, симметрично, не симметрично. Симптом Маркса отрицательный, положительный ___________________.