Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: причины, симптомы, лечение

Причины появления и симптомы

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) — это процесс обратного движения содержимого желудка в пищевод. Пищевод и желудок отделены друг от друга нижним пищеводным сфинктером (НПС). Глотание расслабляет сфинктер, за счет чего пища, проходя по пищеводу, попадает в желудок. Сам процесс ГЭР может быть вполне естественным, например срыгивание у детей до года. Из-за недостаточной длины и незрелости НПС происходит попадание содержимого желудка в пищевод, а оттуда в глотку и ротовую полость.

У взрослых ГЭР, который возникает после приема пищи, имеет малую частоту и продолжительность, почти прекращается во время сна и не вызывает дискомфорта, считается естественным. Действительно, пищевод обладает механизмами защиты от небольших и редких забросов содержимого желудка. НПС не дает содержимому желудка попадать в пищевод слишком часто, ну а когда это все-таки происходит, механизмы самоочищения слизистой оболочки пищевода препятствуют его повреждению.

Все меняется, когда по каким-то причинам двигательная функция НПС нарушается. Барьер, защищающий пищевод от рефлюкса, ослабляется. Соляная кислота и фермент из желудка часто и в большом количестве проникают в пищевод, его кислотность повышается, а внешний слой слизистой оболочки уже не справляется с защитой. Повреждение слизистой оболочки пищевода вызывает изжогу, а патологический рефлюкс (слишком частый и долгий) называется гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ).

Причин для появления ГЭРБ может быть множество: стресс, неправильное питание, курение, ожирение, беременность, даже употребление некоторых лекарственных средств. Развитие болезни приводит к повреждению слизистой оболочки пищевода, а в дальнейшем к появлению эрозийно-язвенного эзофагита (воспаления пищевода). Самым опасным итогом развития ГЭРБ является замена привычного для слизистой пищевода эпителия на другой, более приспособленный для противостояния воздействию желудочного сока. Такое осложнение называется пищевод Барретта. Это предраковое состояние, которое часто перерастает в рак пищевода.

Симптомы ГЭРБ можно разделить на пищеводные и внепищеводные. В таблице приведены наиболее часто встречающиеся клинические проявления болезни.

Прежде чем переходить к лекарственному лечению, пациенту стоит поменять свой образ жизни. В первую очередь необходимо нормализовать массу тела. Нужно отказаться от употребления никотина, так как он увеличивает секрецию соляной кислоты. Следует также избегать перееданий и приема пищи за два часа до сна. Диета пациентов с ГЭРБ строго индивидуальна. Из общих рекомендаций — максимальное ограничение употребления томатов, кислых фруктовых соков, жирной пищи, шоколада, кофе, алкоголя, газированных напитков, слишком холодной или горячей пищи.

Больным нужно избегать ситуаций, при которых повышается внутрибрюшное давление: ношения тугих поясов, корсетов, бандажей, поднятия тяжестей больше 8–10 кг на обе руки, упражнений, нагружающих мышцы брюшного пресса, а также работы, связанной с наклоном туловища вперед. Если изжога возникает в положении лежа, то имеет смысл поднять изголовье кровати.

Определенные препараты также могут усиливать выраженность симптомов. Нитраты и нитратоподобные средства, нифедипин, теофиллин, прогестерон и некоторые антидепрессанты снижают тонус НПС. Нестероидные противовоспалительные средства, доксициклин, хинидин могут усилить воспалительный процесс в пищеводе.

Цель фармакотерапии — устранить симптомы ГЭРБ, а при наличии эрозий и язв помочь их заживлению. Для этих целей применяются препараты из группы ингибиторов протонного насоса. Основной курс лечения составляет 4–8 недель. При этом доказано, что поддерживающий курс в течение 6–12 месяцев после основного снижает вероятность рецидива болезни. В схему лечения еще обычно включают антациды и антациды в комбинациях, диоктаэдрический смектит и прокинетики.

В таблице представлены лекарственные средства, использующиеся при лечении ГЭРБ. Информация носит ознакомительный характер. Не занимайтесь самолечением!

Профилактический подход

Чтобы риск развития патологии был минимальным, родители должны следовать простым правилам в кормлении детей:

1. Желательно не кормить ребенка слишком жирной пищей, также снизить употребление соленой и копченой пищи. Подавать еду ребенку надо в теплом виде, горячее и холодное детям кушать не рекомендуется.
2. Желательно исключить очень кислые соки, потому что кислота способствует чрезмерной ферментации пищеварительной системы. Газированная вода и сладкие газированные напитки провоцируют появление отрыжки, что тоже негативно влияет на пищеварительную систему.
3. Родители должны понимать, что курение возле ребенка может вызвать у него тошноту. Кормить ребенка стоит не позже, чем за 3 часа до сна, а если ребенок склонен к срыгиванию, то на какое-то время можно положить ему подушку повыше, а часа через два заменить на обычную.
4. Обязательно нужно следить за весом ребенка. Старайтесь одевать малыша так, чтобы одежда не пережимала брюшную полость. Если ему необходимо принимать таблетки, следите, чтобы он запивал их достаточным количеством жидкости. При частых срыгиваниях и рвоте необходимо своевременно консультироваться с врачом.

Не стоит затягивать с диагностикой и лечение гастроэзофагеальнного рефлюкса у детей, это патологическое состояние может привести к ослаблению мышц пищевода, и, как следствие, к проблемам с пищеварительной системой.

Гастроэзофагеальный рефлюкс представляет собой расстройство пищеварения, которое связано с частым и регулярным попаданием содержимого из полости желудка в пищевод. Этот процесс сопровождается возникновением воспаления — эзофагитом. Гастроэзофагеальный рефлюкс появляется тогда, когда кислотность в полости пищевода понижается и приближается к аналогичным показателям желудка. Снижение возникает за счет попадания кислого содержимого желудка в полость пищевода. Длительный контакт слизистой, покрывающей стенки последнего, с кислым содержимым, в составе которого находятся пищеварительные ферменты, ведет к тому, что на стенках первой формируются очаги воспалительных процессов.

Компоненты желчи, ферменты и бикарбонаты, входящие в состав пищеварительного секрета, содержащегося в двенадцатиперстной кишке, также могут в случае их попадания в просвет пищевода вызвать сильнейший повреждающий эффект на поверхности слизистой. Составляющие двенадцатиперстной кишки проникают в пищевод после прохождения ими полости желудка.

Гастроэзофагеальный рефлюкс является нормальным физиологическим явлением в том случае, если он отвечает некоторым критериям. Подобными определяющими факторами являются следующие:

• появляется такое явление сразу после приема пищи;
• возникновение не сопровождается дискомфортным состоянием;
• частота и длительность явлений на протяжении суток считается незначительной;
• в ночной период частота появления рефлюкса небольшая и продолжительность тоже.

Явление считается болезненным в том случае, если оно отвечает определенным характеристикам, какими являются:

• высокая частота и длительность эпизодов рефлюкса;
• возникает в любое время суток;
• заброс содержимого вызывает дискомфорт и появление клинических симптомов воспаления и травмирования слизистой, покрывающей стенки пищевода.

В медицинской литературе встречаются некорректные названия явления, такие как «пищеводный рефлюкс», «гастро-эзофагальный рефлюкс», «желудочно-пищеводный рефлюкс».

Явление рефлюкса считается обычным при грудном вскармливании детей, которое возникает в случае неправильного прикладывания ребенка к груди.

Лечение

Поскольку ГЭРБ – хроническое заболевание, то его терапия длится всю жизнь пациента, этиологическое лечение на сегодняшний день не разработано.

Консервативная терапия предполагает соблюдение диеты, лечебного режима, приём медикаментов.

Диета при ГЭРБ подразумевает исключение из рациона острых, солёных, кислых продуктов (химическое щажение), слишком горячих и холодных блюд (термическое щажение), содержащих крупные твёрдые частицы (механическое щажение).

Рекомендуемые продукты:

• молоко,
• кисломолочные продукты,
• каши,
• супы,
• хлеб,
• щелочные минеральные воды,
• некрепкий чай,
• кофе.

Алкоголь противопоказан.

Изменения образа жизни – ограничение физической нагрузки после еды, нормализация веса (если требуется), отказ от курения, спиртного, крепкого кофе. Одежду, сильно сдавливающую живот, необходимо заменить более свободной – менее тугой ремень или пояс, рубашка или блузка большего размера.

Лечение препаратами направлено на снижение кислотности желудочного сока, как следствие – снижение его негативного влияния на слизистую оболочку пищевода. Таким образом снижается интенсивность воспаления, проявления ГЭРБ меньше беспокоят пациента, развитие болезни замедляется, снижается вероятность осложнений.

В первую очередь для лечения ГЭРБ у взрослых применяются ингибиторы протонной помпы (ИПП) – омепразол, рабепрозол, нексиум.

ИПП необходимо принимать ежедневно, кратность приёма зависит от препарата (омепразол нужно принимать трижды в сутки, нексиум – только один раз). Детям ИПП не назначают, поскольку есть риск развития гипацидного гастрита (состояния пониженной кислотности).

Заменой препаратов ряда омепразола становятся H1-гистаминоблокаторы. Они снижают кислотность желудочного сока за счёт воздействия на рецепторы гистамина, усиливающие его выделение.

Эффективность гистаминоблокаторов ниже, чем ИПП, поэтому их назначают при наличии показаний к применению ингибиторов протонной помпы, в том числе для лечения ГЭРБ у детей.

Гастропротекторы (альмагель, маалокс и др.) назначают для регулярного приёма и в качестве экстренного облегчения изжоги. Их эффективность обусловлена обволакивающим действием на слизистую пищевода, защищающее её от агрессивной среды желудка. Препараты назначаются несколько раз в день и дополнительно при необходимости.

Назначение противовоспалительных препаратов проводится по необходимости. В большинстве случаев такая мера неоправданна, поскольку побочные эффекты НПВС – увеличение риска развития язвенной болезни желудка (т.н. аспириновая язва).

Существуют оперативные методы лечения ГЭРБ, применяющиеся в случае неэффективности медикаментозного лечения и при развитии осложнений – стеноза кардии, пищевода Барретта, рака пищевода.

Операция Ниссена – создание муфты, окутывающей нижний отдел пищевода и дно желудка, позволяющий дополнительно усилить мышечный слой пищевода, компенсировать недостаточность кардии. Выполняется при ГЭРБ и рефлюкс-эзофагите 3-4 стадии, когда консервативное лечение теряет эффективность.

При кровотечении выполняется его остановка. Она возможна несколькими способами – эндоскопическим или с помощью операции Ниссена.

Эндоскопическая остановка кровотечения проводится так же, как ФГС – эндоскоп вводится в пищевод пациента, затем производится перевязка либо обработка кровоточащих сосудов гемостатическими препаратами.

При формировании стеноза кардии и рака пищевода выполняется удаление участка пищевода и замещение его фрагментом кишечника.

После операции пациент в состоянии принимать пищу, но требуется постоянное соблюдение диеты и приём препаратов. Кроме того, есть опасность повреждения швов после операции, развития воспаления соседних тканей (медиастенита френита, перитонита), а также риск рецидивов опухоли и повторного развития стеноза.

Как вылечить?

Специфическое лечение ГЭРБ отсутствует. Предпринимаемые лечебные меры направлены на устранение патологической симптоматики, предупреждения рецидивов и развития осложнений. На начальных стадиях ГЭРБ хорошие результаты дает лечебная гимнастика. Изначально заболевание лечат медикаментозно, снимая тяжелую симптоматику. Но при этом слабость пищеводного сфинктера сохраняется.

Упражнения ЛФК направлены именно на укрепления мышц пищевода и диафрагмы, что предотвращает патологические забросы и улучшает самочувствие человека в целом. В соответствии с общепринятой в гастроэнтерологии практике больному назначается прием антисекреторных средств: ингибиторов протоновой помпы и блокаторов Н₂-гистаминных рецепторов. Дополнительно пациенту могут назначаться прокинетики – рекомендованы при развитии желчного рефлюкса, антациды, репаранты – лекарства, способствующие заживлению поврежденных слизистых пищевода.

Блокаторы Н₂-гистаминных рецепторов

Лекарства этой группы способствуют снижению количества продуцируемой соляной кислоты. Чтобы исключить рецидив патологии, назначаются курсовым приемом. Больному могут прописываться:

• Фамотидин. Снижает активность пепсина, уменьшает объем вырабатываемой соляной кислоты.
• Циметидин. Дозировка и схема приема подбираются индивидуально. Препарат может вызывать тошноту, формирование диспепсической симптоматики.
• Низатидин. Снижает количество продуцируемой соляной кислоты.

Ингибиторы протонной помпы

На фоне приема препаратов происходит снижение уровня продуцируемой соляной кислоты. К приему назначаются Эзомепразол, Омепрозол, Пантопрозол, Рабепрозол, Лансопрозол. Выбор средства зависит от рекомендаций лечащего врача. Например, беременным запрещено лечение Омепразола. Его заменяют Панто- либо Лансопрозолом.

Прокинетики

Препараты способствуют повышению тонуса и сокращению нижнего сфинктера пищевода, что снижает количество патологических забросов желудочного содержимого. Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни проводится при помощи следующих прокинетиков:

• Домперидон – противорвотное средство. На фоне приема не исключено развитие расстройств ЖКТ.
• Метоклопрамид. Улучшает двигательную активность пищевода. Имеет множество побочных эффектов.
• Цизаприд. Оказывает стимулирующее действие на моторику и тонус ЖКТ, обладает послабляющим эффектом.

Антациды

Эта группа лекарственных средств понижает кислотность желудочного сока. К приему могут назначаться:

• Фосфалюгель. Обладает абсорбирующими, обволакивающими и антацидными свойствами.
• Гевискон. Формирует на поверхности слизистой пищевода и желудка защитную пленку.
• Ренни. Нейтрализует показатели кислотности желудочного сока.

При забросе желчи используются препараты из группы прокинетиков, чаще всего это Домперидон либо Урсофальк. Лекарство входит в категорию гепатопротекторов. Оно способствует растворению камней в желчном пузыре и снижает уровень холестерола крови.

Оперативное вмешательство

Основным показанием к проведению оперативного лечения становится неэффективность подобранной ранее медикаментозной терапии. В ходе процедуры восстанавливается тонус сфинктера, что исключает развитие патологических рефлюксов. Показаниями к оперативному вмешательству становятся пищевод Барретта, язвенная болезнь пищевода, 3 – 4 степень эзофагита, патологическое сужение пищевода.

Диета

Эффективное лечение гастроэзофагеального рефлюкса невозможно без соблюдения принципов диетического питания. Рекомендации довольно простые. Необходимо отказаться от переедания, после принятия пищи совершать небольшую пешую прогулку. Ужин должен состояться за 4 часа до отхода ко сну.

Под запретом находятся:

• фруктовые соки;
• блюда с острым вкусом;
• шоколад;
• цитрусовые;
• редька;
• кофе;
• алкоголесодержащие напитки;
• жареные блюда;
• выпечка.

Можно ли вылечить ГЭРБ полностью? Нет, но добиться длительного периода ремиссии и практически забыть о заболевании, вполне возможно.

Диагностика

Для постановки правильного диагноза необходимо посетить гастроэнтеролога. Дополнительно пациенту может потребоваться консультация других узких специалистов, таких как отоларинголог, кардиолог, пульмонолог и хирург. Прием у последнего врача необходим в случае неэффективности медикаментозного лечения, диафрагмальной грыжи и других осложнениях. Методы дифференциальной диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни включают:

1. Тест, содержащий ингибитор протонной помпы. На начальном этапе диагноз ставится с учетом типичных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, на которые жалуется пациент. Далее назначается стандартная дозировка протонной помпы – Пантопразол, Омепразол, Эзомепразол, Рабепразол. Их принимают в течение 2 недель, что позволяет диагностировать болезнь.
2. Внутрипищевой рН суточный мониторинг. Необходим для определения количества рефлюксов за сутки и их продолжительность. Данный метод считается основным, он определяет связь типичных и атипичных симптомов с забросом содержимого в пищевод. Если за количество времени, составляющее 4,2% от всего периода записи, достигается уровень рн 4, то такой рефлюкс считается находящимся вне нормы.
3. Фиброгастроскопия. Назначается пациентам с эзофагитом, выявляет раковые и предраковые заболевания. Используется в случае:

• неэффективности эмпирического лечения ингибиторами протоновой помпы;
• длительного лечения заболевания;
• спорного диагноза;
• внепищевых и других тревожных симптомах – желудочно-кишечном кровотечении, боли при глотании, потере веса.

1. Хромоэндоскопия пищевода. Используется в случае рецидивирующего течения и длительном течении рефлюксной болезни. Цель – выявление участков кишечной метаплазии, т.е. предракового состояния, при помощи проведения эндоскопического исследования и биопсии.
2. ЭКГ и УЗИ области сердца. Выявляют аритмию и другие проблемы сердечно-сосудистой системы. Пищеварительные заболевания подтверждает УЗИ органов брюшной полости.
3. Рентгенологическое исследование пищевода. Выявляет язвы и сужения пищевода, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
4. Общий анализ крови. Небольшое увеличение СОЭ выступает признаком воспалительного процесса. У мужчин оно составляет более 10 мм/ч, а у женщин – более 15 мм/ч. Если снизился уровень гемоглобина и эритроцитов, то это говорит о дефиците клеток-переносчиков кислорода эритроцитов.
5. Тест на Helicobacter pylori. Если анализ подтверждает наличие этого микроорганизма, то назначают радиационное лечение.

Диагностика

Как правило, на первичном приеме врач уже может поставить предварительный диагноз ГЭРБ, основываясь на собранном анамнезе. Однако он все же направит пациента на дополнительные исследования. Они могут включать в себя:

• рН-мониторинг нижней трети пищевода, который позволит оценить длительность периода, когда кислотность внутри пищевода опускается ниже 4, а также выявить суточное количество и длительность рефлюксов;
• тест с ингибитором протонного насоса. В течение 14 суток больной будет принимать особый препарат, и если данное лечение окажет должный эффект, то положительный результат терапии будет являться подтверждением наличия патологии;
• манометрия сфинктера, дающая возможность оценить его тонус.

рН-метрия

Также пациент может быть направлен на другие методы обследований с целью изучения состояния органов ЖКТ и исключения наличия других заболеваний со схожими симптомами:

• ЭКГ;
• УЗИ брюшной полости;
• ФЭГДС;
• контрастная рентгенография пищевода и желудка;
• сцинтиграфия.

Фиброгастроскопия

Лечебные мероприятия ГЭРБ

Проведение лечебных мероприятий предусматривает комплексный терапевтический или хирургический подход. Всё зависит от степени выраженности болезни, наличия или отсутствия сопутствующего рефлюкс-эзофагита. Во всех случаях проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни лечение рекомендуется начинать с соблюдения диетического режима и правильного питания, предусматривающего приём пищи небольшими дробными порциями 5-6 раз в день.

Из рациона исключаются все продукты питания, способные снижать мышечный тонус пищеводного сфинктера и тем самым усиливать гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь. Диета предусматривает исключение жирной и острой пищи, томатного сока, шоколада, кофе, какао, цитрусовых, различных специй и так далее. При выраженном рефлюксе рекомендуется принимать пищу стоя, а после еды следует в течение получаса походить.

Среди прочих способов немедикаментозного лечения, гастроэнтерологи рекомендуют:

• Во время сна следует голову держать в приподнятом положении.
• Категорически запрещается употребление алкоголя и курение.
• Пациенту необходимо регулярное опорожнение кишечника.

Кроме того, человеку следует избегать глубоких наклонов тела, перенапрягать мышцы брюшного пресса, поднимать тяжести и носить затягивающие пояса.

Гевискон поможет при ГЭРБ

Медикаментозное лечение ГЭРБ

Лечебная терапия на начальной стадии заболевания включает применение фармацевтических антацидов или блокаторов Н2-рецепторов гистамина, например, Ранитидин, Квамател, Фамотидин, которые назначаются в течение первых 4-6 недель. Наличие хеликобактерной инфекции предусматривает антибактериальную 7-дневную терапию. Обычно назначается Амоксициллин и Фуразолидон. Среди жидких форм фармацевтических препаратов антацидной группы – Гевискон, Альмагель или Фосфалюгель.

Блокаторы дофаминовых рецепторов, например, Мотилиум и Перилиум, назначаются при выраженной рефлюксии. Подобные фармакологические комбинации относятся к группе прокинетиков, которые не только повышают мышечный тонус нижнего сфинктера, но и способствуют усилению перистальтики антрального отдела желудка и играют важную роль в предупреждении дуоденогастрального рефлюкса.

Применение этих лекарств при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни блокирует неприятные ощущения и специфические симптомы заболевания – кислую отрыжку, жжение, изжогу, болевой дискомфорт за грудиной или в области мечевидного отростка. После проведения терапевтического лечения рекомендуется пройти повторный контроль эндоскопией. В случае неэффективности лекарственной терапии, рассматривается вопрос о хирургическом вмешательстве.

Помощь народной медицины

Наряду с диетой и медикаментозной терапией лечащим врачом может быть назначено лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни народными средствами посредством применение фитотерапии лекарственными растениями, обладающими обволакивающим, спазмолитическим гипосенсибилизирующим и успокаивающим действием.

Так, обволакивающим эффектом обладают:

• корень алтея;
• листья мать-и-мачехи;
• семена льна.

Спазмолитическое и успокаивающее действие окажут:

• листья перечной мяты;
• лекарственный корень валерианы.

При выраженных аллергических реакциях используют лекарственные растения, обладающие гипосенсибилизирующим действием, например, ромашка, череда или лесная земляника. При проведении фитотерапевтических мероприятий обычно рекомендуют три сбора лекарственных растений:

1. В равных пропорциях берутся корень алтея и солодки, листья мать-и-мачехи, семена льна. Столовая ложка целебного сухого сырья заливается стаканом кипятка и настаивается 30-40 минут, после чего принимается по одной столовой ложке 5-6 раз в день за 30 минут до еды.

2. Две части чабреца и корня алтея смешиваются с тремя частями листьев мелиссы. Две столовых ложки лекарственного сбора заливают 200 мл кипяченой воды и нагревают на водяной бане 5-7 минут. После охлаждения и процеживания принимать по 1 столовой ложке 5-6 раз в день до еды.
3. В равном соотношении смешиваются листья мяты, корня валерианы и цвета ромашки. Столовая ложка сухих лечебных ингредиентов заливаются стаканом кипяченой воды и настаиваются 45 минут. Принимать по одной столовой ложки каждые 4 часа.