Кесарево сечение. показания, противопоказания, осложнения

Оптимальное время

Если обстоятельства, являющиеся показанием к операции, возникают уже в процессе вынашивания малыша, например, обнаруживается тазовое предлежание при крупном плоде или предлежание плаценты, то врачи ждут до 34-36 недели беременности. Именно этот срок считается «контрольным». Если к 35 неделе ребенок не перевернется в правильное положение, если плацента не поднимается, то показание к операции становится абсолютным. Выносится соответствующее решение, и назначается дата оперативных родов.

Когда обстоятельства, подразумевающие хирургическое родоразрешение как единственное возможное или единственное рациональное, имеют место с самого начала после наступления беременности, то вопрос о кесаревом сечении не рассматривается отдельно. Оперативное родоразрешение подразумевается априори.

Вопреки распространенному среди женщин мнению, что кесарево сечение оптимально проводить при начавшихся схватках, поскольку так «ближе к природе», врачи предпочитают оперировать расслабленные и спокойные мышцы матки, а не напрягающиеся при родовых схватках.

Минздрав России в протоколе и клинических рекомендациях для проведения кесарева сечения называет вполне определенные сроки, на которых операция считается наиболее желательной. Рекомендуется делать кесарево в плановом режиме после 39 недели беременности.

На каком сроке еще делают кесарево сечение? Да на любом, если это потребуется. Но 39 неделя считается наиболее благоприятной, ведь к этому сроку у подавляющего большинства детей легочная ткань созревает в достаточной степени для того, чтобы самостоятельное дыхание было возможным, ребенок готов, ему не понадобится реанимационная помощь, риски дистресс-синдрома, развития острой дыхательной недостаточности минимальны.

Жизнеспособными дети считаются с 36 недели беременности, выживают и дети, появившиеся на свет раньше, но риски респираторной недостаточности возрастают соразмерно сроку недоношенности.

При беременности или тройней вероятность начала физиологических родов за пару недель до предполагаемой даты родов выше, а потому при многоплодной беременности плановое кесарево сечение стараются назначать на 37-38 неделе, а иногда и до 37 недели. Детям может потребоваться реанимационная помощь в первые часы жизни, а потому к таким операциям всегда заблаговременно готовятся не только хирурги, но и команда, состоящая из неонатолога и детского реаниматолога.

Означает ли это, что женщине не предоставляется права участвовать в обсуждении даты рождения собственного ребенка? Отнюдь. Врач может обозначить временные рамки – несколько дней, в которые он считает целесообразным проведение операции. Женщина может на собственное усмотрение выбрать один из этих дней. В выходные дни и праздники плановые операции стараются не проводить.

Сроки проведения операции при второй и третьей беременности

На каком сроке делают плановое кесарево при второй беременности? Важно понимать, что дата операции будет зависеть от того, как проходило вынашивание плода, как чувствует себя беременная, как давно была проведена предыдущая операция. Учитывается и то, когда было сделано предыдущее кесарево

Как правило, врачи назначают операцию на период с 34 по 37 неделю срока. До 39 недели медики ждут редко, это слишком опасно. На дату 2 кесарева сечения влияют следующие обстоятельства:

1. Если первое кесарево проводилось на 39 неделе, следующее будет выполнено значительно раньше, примерно на 7-14 дней.
2. Тазовое предлежание плода является показанием для проведения операции на 38-39 неделе.
3. Поперечное предлежание несет большую опасность для здоровья и жизни ребенка. В таком случае кесарево сечение назначают на дату, предшествующую предположительному сроку родов на 7-14 дней.
4. Полное предлежание плаценты. Если у будущей мамы началось кровотечение, ее необходимо экстренно оперировать, но тогда операция будет очень рискованной. По этим причинам при полном предлежании плаценты женщин стараются прооперировать до 38-недельного срока.
5. Состояние рубца на матке. Повторное и третье кесарево – это всегда новый риск. Разрез на месте старого шва делать тяжело, поэтому, чем хуже его состояние, тем раньше проводят операцию.
6. Многоплодная беременность. Если женщина вынашивает двоих малышей, то при вторых родах у нее могут возникнуть сложности, поэтому ей обычно делают плановую операцию в 36-37 недель. При моноамниотической двойне операцию могут провести на 32 неделе.
7. ВИЧ-инфекция. Женщин, являющихся носительницами этой опасной инфекции, «кесарят» за 14 дней до предполагаемой даты родов.

Иногда о том, во сколько недель будет проведена операция, женщинам не сообщают очень долго. Так бывает потому, что врачи, наблюдая за будущей мамой, решают действовать по ситуации. При отсутствии каких-либо сложностей в течении беременности хирургическое вмешательство могут отложить до начала схваток.

Техника операции малое кесарево сечение

Технически операция малого кесарева сечения не имеет отличий от обычного:

1. Введение препаратов для местного или общего наркоза.
2. Разрез передней брюшной стенки (поперечный при плановом и продольный при экстренном).
3. Разрез стенки матки.
4. Удаление плода.
5. Ручное отделение плаценты.
6. Ревизия (осмотр) маточной полости.
7. Расширение шеечного канала для отхождения лохий (послеродовых выделений).
8. Послойное сшивание тканей.
9. Защитная повязка на коже.
10. Пузырь со льдом на низ живота.

При необходимости после удаления плода проводится отсечение тела матки над шейкой, удаление опухоли или перевязка маточных труб. В этих случаях применяется общее обезболивание, а операция продолжается более длительный период времени.

Ход выполнения закрытия тканей и наложения швов

В ходе выполнения заключительного этапа накладывают швы на матку (однорядный или двухрядный), потом соединяют мышцы передней брюшной стенки, подкожный слой и кожу. Наружный шов может быть косметическим при использовании рассасывающихся нитей, которые проходят внутри кожи. Его можно выполнить при поперечном разрезе, так как низкий риск расхождения.

Для скрепления краев раны может использоваться и шелк или скобы при экстренной операции и продольном разрезе. 

Шов после кесарева

Восстановление после

После операции малого кесарева сечения вначале пациентка находится в послеоперационной палате, где по часам контролируют давление, сердечный ритм, работу почек, сердца. Хирург осматривает шов, наличие выделений из влагалища и темп сокращения матки. Если была использована спинальная анестезия, то следят за восстановлением чувствительности конечностей.

При нормальном течении послеоперационного периода женщина переводится в обычную палату. Через 6-7 дней снимают швы из нерассасывающегося материала и к концу 8-10 суток при отсутствии осложнений возможна выписка по месту жительства. При наличии тяжелой сопутствующей патологии пациентка может быть переведена в отделение кардиологии или другое профильное (по виду заболевания).

На 2 месяца после кесарева вводятся ограничения на:

• подъем тяжести;
• половые контакты;
• прием горячей ванны;
• купание в бассейне, открытом водоеме;
• физические нагрузки.

Цена на процедуру

При выполнении операции в условиях платной клиники она обойдется от 11 до 45 тысяч рублей. Стоимость зависит от категории учреждения и объема предоперационной подготовки, течения восстановительного периода.

В больницах государственной собственности операция проводится без оплаты при наличии медицинских показаний.

Когда можно беременеть

При сохраненной матке можно беременеть не ранее, чем через 1,5-2 года

Этот срок ориентировочный, но очень важно на протяжении года тщательно предохраняться. Для этого чаще всего гинекологи рекомендуют гормональные таблетки или внутриматочную спираль

В период, пока полностью не сформируется рубец на матке, опасно не только рожать, но и проводить прерывание беременности в любой форме.

После того, как врач на УЗИ сможет подтвердить состоятельность рубца, разрешается планировать зачатие. Основные критерии прочности:

• толщина не менее 3 мм;
• преобладают мышечные волокна, они имеют правильное направление;
• контур четкий и ровный;
• нет углублений (симптома «ниши»), участков неоднородной структуры;
• достаточное кровоснабжение.

Если операция малого кесарева сечения была назначена из-за декомпенсации болезней внутренних органов, то рекомендуется полное обследование у специалиста. Надо получить его разрешение на последующее вынашивание ребенка, пройти профилактический курс терапии. Не следует и откладывать беременность на срок более 4 лет, так как за это время рубец перестает в достаточной степени растягиваться по мере увеличения матки.

Как оперируют?

Техника операции почти не отличается от предыдущих вмешательств, но длиться четвертое кесарево может дольше из-за необходимости иссечения и устранения старых спаек и неровностей соединительной ткани.

В послеоперационном периоде женщина особенно нуждается в применении сокращающих препаратов, ведь стенки матки после 4 вынашиваний перерастянуты, а при наличии свежего рубца они крайне плохо сокращаются.

В остальном существенных отличий нет. Госпитализация должна быть плановой на 37-38 неделе беременности. Если будут замечены признаки несостоятельности рубца и угрозы разрыва (а следить за ним посредством УЗИ нужно раз в 10 дней в третьем триместре), операцию могут провести раньше.

Два рубца. Опасно?

Если женщина получает второй рубец на матке после второго родоразрешения путем операции кесарева сечения, то резина получает диагноз рубца на матке. Два рубца на матке — это довольно опасное состояние, которое может быть чревато при последующих беременностях тяжелыми осложнениями, которые могут быть опасны как для жизни матери, так и для жизни плода. В некоторых случаях наличие двух рубцов на матке является причиной бесплодия, невозможности иметь ребенка в последующем.

Нередко женщина, которая приходит к врачу акушеру-гинекологу с беременностью и наличием двух рубцов на матке, встречает не очень радушный прием врача. От медиков третье кесарево сечение после 2 х отзывы получает нелестные.

Это очень легко объясняется квалификацией доктора и его знаниями о том, как опасна беременность с двумя рубцами.

Опасность третьего кесарева

Причины, по которым опасно проведение 3 кесарева сечения:

1. После проведения любой полостной операции в брюшной полости остаются неизбежно спайки. Если же послеоперационный период протекает не совсем гладко с повышением температуры тела, ознобом, то есть всеми признаками воспаления и инфицирования, то количество спаек неизбежно увеличивается, формируются такие взаимосвязи смежных органов, мешающие их нормальному функционированию.
2. Осложнением кесарева сечение является эндометриоз. При повторном кесаревом сечении риски возникновения и прогрессирования его увеличивается. Эндометриоз брюшины, кишечника — это дополнительные причины для формирования еще большего спаечного процесса.
3. При наличии двух вхождений в брюшную полость по поводу операций кесарево сечение сформировавшиеся спайки могут сыграть свою роль в процессе доступа в брюшную полость, вхождение может быть проблематичным, а в некоторых случаях практически невозможным.
4. Наличие рубца на матке может препятствовать нормальной имплантации плодного яйца, стать причиной формирования аномалий локализации плаценты в виде центрального предлежания, краевого предлежания либо низкой плацентации. Это повышенный риск кровотечений, во-первых. А во-вторых, это причина плацентарной дисфункции, которая ведет к хронической гипоксии плода, что может быть чревато дистрессом плода, а в некоторых случаях и антенатальной гибелью.
5. При плацентации в области послеоперационного рубца высок риск его несостоятельности. Несостоятельность рубца на матке — его истончение, может привести к самому опасному состоянию во время беременности с рубцом на матке — разрыву матки. При возникновении такого состояния помощь женщине должна оказываться незамедлительно. Так как за считанные минуты может погибнуть как плод, так и мать. Это осложнение, которого боятся все акушеры-гинекологи, врачи, которые сотрудничают с беременными женщинами с рубцом на матке. А также может возникнуть истинное приращение плаценты, в результате чего третье кесарево сечение заканчивается экстирпацией матки – удалением детородного органа.

Весь период вынашивания должен сопровождаться ультразвуковым контролем толщины послеоперационного рубца. В обязательном порядке должна быть осуществлена госпитализации женщины в 36-37 недель беременности для выполнения контроля состояния женщины.

Особенности операции

Главная особенность повторного кесарева сечения заключается в том, что операция длится несколько дольше первой. Об этом женщина должна предупредить родственников, чтобы они не волновались попусту. Дополнительное время необходимо хирургам для того, чтобы убрать первый рубец. Каждое последующее хирургическое родоразрешение проводят по предыдущему рубцу. А потому полностью исключены ситуации, при которых после первой операции у женщины был вертикальный шов, а после второй будет горизонтальный.

Если операция была с продольным разрезом, то и во второй раз делать надрез будут в том же месте, иссекая старую соединительную ткань, чтобы новый рубец мог формироваться беспрепятственно. Нужно ли говорить, что с каждым кесаревым сечением рубец становится все тоньше и тоньше, а риски для вынашивания увеличиваются!

Если женщина больше не планирует рожать, то она заранее может подписать согласие на хирургическую стерилизацию. После извлечения малыша врачи начинают перевязывать маточные трубы — наступление последующей беременности становится невозможным. Эта простая манипуляция может продлить общее время, которое пациентка проведет в операционной, еще минут на 10–15.

Открыв брюшную полость, врач осторожно, чтобы не травмировать, убирает в сторону мышечные ткани, а также мочевой пузырь. Потом делается надрез на непосредственно стенки матки, прокалывается плодный пузырь с амниотической жидкостью и малышом

Воды сливают, ребенка достают из разреза, отсекают пуповину и передают неонатологам. Если женщина не находится в состоянии глубокого медикаментозного сна (общий наркоз), то она уже на этом этапе может посмотреть на своего малыша, прикоснуться к нему. Такую возможность дают такие виды обезболивания, как эпидуральная или спинальная анестезия.

Пока мама восхищается чадом или крепко спит под общим наркозом, врач отделяет руками плаценту, проверяет, не осталось ли ее частиц в маточной полости и накладывает несколько рядов внутренних швов на репродуктивный орган. В заключительной части операции восстанавливают нормальное анатомическое расположение мышц и мочевого пузыря и накладывают наружные швы либо скобки. На этом операция считается завершенной. Родильницу на ближайшие часы определяют в палату интенсивной терапии для внимательного наблюдения за ней в раннем послеоперационном периоде. Малыш отправляется в детское отделение, где его обработают, искупают, осмотрят врачи, а также у малыша возьмут анализы крови.

Можно ли рожать после третьего кесарева сечения

В абсолютном большинстве случаев после третьего кесарева сечения самостоятельно рожать не рекомендуется. Даже две предыдущих операции и более одного рубца на матке – это уже бесспорное показание к повторному оперативному ведению родов. Шансы на естественные роды без осложнений близки к нулевым. Поэтому гораздо безопаснее для женщин и ребенка провести четвертое кесарево.

При планировании следующей беременности крайне важно учесть мнение врача, так как уже вторая операция протекает с затруднениями из-за спаек в брюшной полости. Еще одной проблемой становится истончение маточной стенки и сложности с ее ушиванием, из-за чего время кесарева сечения возрастает в 2,5 раза, выше степень кровопотери, риски травмы соседних органов

Все это не безопасно для роженицы. Маточная полость обычно слабо сокращается после повторного вмешательства, возможно приращение плаценты. В этих случаях потребуется удаление матки для спасения жизни женщины.

Рекомендуем прочитать о том, когда приходит молоко после кесарева. Из статьи вы узнаете об особенностях лактации после кесарева сечения, что делать, если нет молозива/молока, как стимулировать лактацию.

А здесь подробнее о нормальных и патологических выделениях после кесарева.

Естественные роды после кесарева сечения возможны при хорошо сформированном рубце. К ним необходимо готовиться и за 2 недели лечь в роддом для решения способа родоразрешения. При двух и более рубцах на матке, вертикальном разрезе рекомендуется повторная операция.

Риск хирургического вмешательства

После 2-х хирургических вмешательств организм женщины истощается. Операция оставляет след на таких системах, как:

• нервная;
• репродуктивная;
• сосудистая.

Нервная система страдает из-за действия наркоза. Врачи не рекомендуют более пяти полных наркозов за всю жизнь. Действие наркоза негативно сказывается на центральной нервной системе. Препарат вызывает частичную гибель нервных окончаний. Это чревато развитием миопатии, головных болей, мигреней, заболеванием суставов. После очередного наркоза заболевание обостряется. Состояние пациентки ухудшается. После 2-х операций организм может самостоятельно справиться с проблемой. Третье же вмешательство может вызвать осложнения. Это условие обязательно оговаривается с пациенткой. Женщина должна знать о возможных осложнениях.

Повреждается и сосудистая ткань. Сосудистая система при беременности меняет свою работу. Объем крови, питающей органы малого таза, значительно возрастает. Это нужно для правильной работы плаценты. Орган состоит из большого количества сосудов. После каждой операции часть сосудов, питающих матку, повреждается. В матку поступает меньшее количество крови. Также несколько беременностей вызывают изменения в сосудах нижних конечностей. Стенки вен сильно растягиваются на отдельных участках. Формируется варикоз. Варикоз второй степени следует отслеживать в медицинских условиях. Третья беременность и кесарево сечение могут усугубить патологию.

Третье кесарево опасно и для ребенка. С каждой операцией срок ее начала переносится на одну неделю. Процесс развития плода нарушается. Также опасность представляет и прикрепление плаценты к рубцовой зоне. Это может вызвать раннюю отслойку. В этом случае кесарево сечение назначается в экстренном порядке.

Причины для очередного вмешательства

Хирургические роды проводятся по определенным причинам. Наличие 2-х операций не позволяет женщине рожать самостоятельно. После первого кесарева естественные роды возможны через 3–4 года. Для этого требуется полное восстановление. Повторное сечение можно пройти через 2–3 года. Наличие двух рубцов приводит к снижению способности вынашивания. По этой причине третьи роды должны проводиться с помощью кесарева сечения.

Кесарево сечение в третий раз назначается по наличию показаний. Причиной очередного хирургического вмешательства может стать одна из следующих патологий:

• угроза жизни плода;
• серьезные хронические заболевания;
• наличие новообразований;
• особенности прикрепления плаценты;
• отсутствие естественной родовой деятельности.

Третья операция проводится при неправильном прикреплении плаценты к матке. Низкое расположение плаценты или закрепление ее на области рубца может вызвать преждевременные роды. Опасно такое закрепление и отслойкой плаценты. Устранить или изменить такое закрепление невозможно. Женщине назначается постельный режим. Кесарево проводится при появлении первых признаков родовой деятельности.

Также сечение осуществляется при гипоксическом поражении ребенка. Данное заболевание сопровождается нехваткой кислорода у плода. Ребенок получает недостаточное количество питания. Он может задохнуться. Для избежания подобного результата проводится третья операция.

Показания может иметь и мама. Хирургическое вмешательство рекомендуется женщинам, имеющим серьезные хронические заболевания. Кесарево часто назначается пациенткам, страдающим сахарным диабетом. Диабет вызывает разрушение сосудистой ткани. Также он негативно воздействует на гормональный фон. Из-за ухудшения кровообращения плацента доставляет малое количество крови к ребенку. Плод будет получать малое количество кислорода. Развивается гипоксия. На фоне диабета может развиться и кровотечение. Разрыв нескольких поврежденных сосудов приводит к большой кровопотере. Облегчить состояние можно только после операции. Кесарево поможет сохранить жизнь женщины.

Дополнительные показания

Применяется хирургическое вмешательство при гипертонической болезни. Наличие постоянного спазма сосудов влечет постоянный тонус матки. Для полноценного вынашивания женщине рекомендуются различные мероприятия. Естественная родовая деятельность запрещена. Необходимо прибегнуть к третьему кесареву сечению.

Кесарево сечение применяется также при наличии различных новообразований. Онкология развивается по неустановленным причинам. Заболевание вызывает изменение клеточной структуры. Ткань, пораженная раком, начинает активно разрастаться. Происходит формирование опухоли. Любое негативное влияние может ускорить процесс. Чтобы продлить жизнь пациентки, понадобится хирургическое вмешательство.

Также рекомендуется операция и при миоме матки. Данная патология может развиваться длительное время без причинения вреда здоровью женщины. При естественных родах может произойти повреждение поверхности миомы. Для устранения данного осложнения необходимо третье сечение.

Операцию может вызвать отсутствие естественного родового процесса. Родовая деятельность после двух кесаревых может не начаться. Это происходит из-за отсутствия гормона-окситоцина. Это вещество отвечает за появление сократительной деятельности матки. Ускорить процесс может введение медицинского аналога гормона. Если же это не помогает, необходимо провести кесарево сечение.

Существуют и другие причины для третьего вмешательства. Назначение оговаривается с пациенткой. Также она предупреждается о возможных осложнениях.

Выбор даты операции

Следует знать, на каком сроке врачи делают третью операцию. Выбор даты зависит от причин, которые повлияли на кесарево сечение. При нормальном ходе беременности хирургическое вмешательство назначается на конец третьего триместра. Операцию можно проводить с 38 недели. Два предыдущих кесарева сокращают сроки. Чтобы избежать осложнений у плода, врачи рекомендуют установить дату на конец 36 недели. К этому сроку ребенок полностью сформирован. Дальнейшее развитие происходит в специальном боксе.

В редких случаях третья операция проводится на более ранних сроках. Для такого вмешательства должна иметься угроза для жизни матери и плода. В этом случае кесарево сечение назначается специальной комиссией. Члены комиссии оценивают риски раннего оперирования и выбирают наиболее подходящее решение.

Риски и осложнения при третьей операции кесарева сечения

Проведение кесарева сечения третий раз является большим риском как для мамы, так и для ребенка. Обязанностью каждого врача является предупредить заранее о возможных проблемах, поскольку на кону здоровье и мамы, и ребенка. Даже несмотря на большой опыт многих акушеров, они не могут полностью уверять в беспроблемных родах в данной ситуации, поскольку трудно спрогнозировать реакцию организма на третье кесарево сечение.

Применение кесарева сечения третий раз имеет возможность привести к большому количеству неблагоприятных последствий. Ими может быть деформация таза, дисфункция, повреждения кишечника или мочевого пузыря. Осложнения могут привести к необходимости ампутации матки, к бесконтрольному кровоизлиянию.