Затылочное предлежание плода

Содержание занятия

Закономерную совокупность всех движений,
которые совершает плод, проходя по
родовым путям матери, называют
биомеханизмом родов. На фоне
поступательного движения по родовому
каналу плод осуществляет сгибательные,
вращательные и разгибательные движения.

Затылочным предлежаниемназывают
такое предлежание, когда головка плода
находится в согнутом состоянии и наиболее
низко расположенной областью ее является
затылок. Роды в затылочном предлежании
составляют около 96% всех родов. При
затылочном предлежании может бытьпереднийизадний вид. Передний
вид чаще наблюдают при первой позиции,
задний – при второй.

Вступление головки во вход таза
совершается таким образом, что стреловидный
шов располагается по срединной линии
(по оси таза) — на одинаковом расстоянии
от лонного сочленения и мыса — синклитическое
(осевое) вставление. В большинстве
случаев головка плода начинает вставляться
во вход в состоянии умеренного заднего
асинклитизма. В дальнейшем, при
физиологическом течении родов, когда
схватки усиливаются, направление
давления на плод меняется и, в связи с
этим, асинклитизм устраняется.

После того, как головка опустилась до
узкой части полости малого таза,
встретившееся здесь препятствие вызывает
усиление родовой деятельности, а вместе
с этим усиление и различных движений
плода.

Действия акушеров

Помимо биомеханизма, необходимо задействовать акушерское пособие в родах.

Не во всем можно положиться на природу. Даже если у роженицы относительно штатные роды в затылочном предлежании, может понадобиться помощь акушера.

• Первый момент. Защита промежности, препятствуя разгибанию раньше времени. Ладонями нужно задерживать головку, препятствуя движению во время потуги и усиливая сгибание. Нужно стремиться к тому, чтобы сгибание было не максимальным, а таким, которое генетически необходимо. Без крайней необходимости не нужно вмешиваться. Ребенок обычно способен сам подстраиваться к родовым путям. Очень многие осложнения и родовые травмы вызывает именно акушерское пособие в родах, а не сами роды. Чаще ребенок получает травму не от промежности роженицы, а от рук акушерки, защищающих промежность.
• Второй момент – в отсутствии потуг выводить головку из половой щели. Если головка выходит на максимуме потуг, она сильно давит на половую щель.

Порядок таков. С завершением потуги вульварное кольцо аккуратно растягивают пальцами правой руки над рождающейся головкой. Растягивание прерывают с началом новой потуги.

Эти действия, направленные на акушерское пособие, нужно чередовать до момента приближения головки теменными буграми к половому отверстию, когда нарастает сдавление головки и усиливается растяжение промежности. В результате усиливается риск нанесения травм головке плода и роженице.

Третий момент – максимально снизить напряжение промежности для увеличения податливости пробивающейся головке. Акушер аккуратно надавливает кончиками пальцев на ткани, окружающие половое отверстие, направляет их в сторону промежности, что делает меньше ее напряжение.

Четвертый момент — регулировка потуг. Время появления теменных бугров головки в половой щели несет увеличение риска разрыва промежности и травмирующего сдавливания головки.

Столь же большую опасность несет полное прекращение потуг. Важную роль в этом играет дыхание. Роженице говорят дышать глубоко и часто открытым ртом для ослабления потуг. Когда в потуге возникает необходимость, роженицу заставляют немного потужиться. Методом инициализации и прекращения потуг акушерка контролирует рождение головки в самое ответственное время.

Пятый момент — появление плечей и туловища. После выхода головки роженице надо потужиться. Плечики рождаются, как правило, без помощи акушера. Если этого не случилось, головка захватывается руками. Ладони рук касаются височно-щечных областей плода. Головку сначала оттягивают вниз до появления одного из плечиков под лонной дугой.

Далее левой рукой берется головка и приподнимается вверх, а правой промежность сдвигается с заднего плечика, которое аккуратно выводится. Освободив плечевую часть, приподнимают туловище вверх за подмышечные впадины.

В ряде случаев для предотвращения внутричерепной травмы производится перинеотомия, если промежность оказалась неподатливой.

4.1. Тазовое предлежание

Prаesentatiopelvis

Биомеханизм
родов при тазовом предлежании состоит
из 6 моментов, обеспечивающих продвижение
и рождение каждых из трех крупных частей
(ягодицы, плечики, головка).

1
момент –
опускание и
внутренний поворот ягодиц.
Внутренний поворот ягодиц заканчивается
установлением linea
intertrochanterica
в прямом размере выхода малого таза.
Проводная
точка –
передняя ягодица.

2
момент –
рождение
ягодиц (боковое сгибание туловища плода
в пояснично-крестцовом отделе
позвоночника).
В результате сгибания позвоночника
происходит рождение ягодиц плода. Первой
прорезывается передняя ягодица. Область
подвздошной кости передней ягодицы
подходит под лонное сочленение и образует
первую точку фиксации. Вокруг точки
фиксации происходит сильное боковое
сгибание туловища, в результате которого
происходит рождение задней ягодицы и
всего тазового конца плода.

Рис. 50. Второй момент биомеханизма родов при тазовом предлежании.Боковое сгибание туловища. Прорезывание ягодиц (из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: «Медицина», 1986)

3
момент –
рождение
плода до нижнего угла передней лопатки
(двойной: внутренний и наружный поворот
туловища).
Когда ягодицы опускаются на тазовое
дно во вход в малый таз вступают плечики
в том же косом размере, что и linea
intertrochanterica.
Заканчивается поворот плечиков
установлением linea
biacromialis
в прямом размере выхода малого таза.

Рис. 51. Третий момент биомеханизма родов при тазовом предлежании. Поворот плечиков закончился, они находятся в прямом размере выхода таза (из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: «Медицина», 1986)

4
момент –
рождение
плечевого пояса (боковое сгибание
туловища плода в шейно-грудном отделе
позвоночника).
За счет 4 момента биомеханизма родов
происходит рождение плечевого пояса.
Первым из родовых путей показывается
переднее плечико с образованием второй
точки фиксации в верхней его трети, но
первой рождается задняя ручка, затем
из-под лона свободно рождается передняя
ручка.

5
момент –
внутренний
поворот головки.
Когда плечики плода заканчивают
внутренний поворот, во вход в малый таз
вступает головка в состоянии умеренного
сгибания, стреловидным швом в поперечном
или в одном из косых размеров,
противоположных направлению linea
intertrachanterica
и biacromialis.
Внутренний поворот головки заканчивается
установлением стреловидного шва в
прямом размере выхода малого таза.

6
момент –
рождение
головки (сгибание головки).
За счет 6 момента биомеханизма родов
происходит рождение головки. Сгибание
происходит вокруг третей точки фиксации
– подзатылочной ямки. Диаметр прорезывания
– малый косой размер – diameter
suboccipitobregmatica– 9,5 см,
circumferentiasuboccipitobregmatica– 32 см.

Конфигурации
головки нет. Родовая опухоль расположена
на передней ягодице.

Рис. 53. Форма черепа при рождении в тазовом положении (из: Проф. Э. Бумм «Руководство к изучению акушерства». – Перевод с последнего немецкого издания д.м.н. В.М. Островского. – Ленинград: «ЛЕ-НОГИЗ», 1933).

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания.

Передний
вид затылочного предлежания относится
к физиологическому типу биомеханизма
родов (сохранено естественное
членорасположение плода).

Первый
момент—
сгибание головки.
Стреловидный шов располагается в
поперечном или слегка в одном из косых
размеров входа таза. Шейная часть
позвоночника сгибается, подбородок
приближается к грудной клетке, затылок
опускается вниз, а лоб задерживается
над входом в малый таз. По мере опускания
затылка малый родничок устанавливается
ниже большого, таким образом, что ведущей
точкой (самая низко расположенная точка
на головке, которая находится на проводной
серединной линии таза) становится точка
на стреловидном шве ближе к малому
родничку. При переднем виде затылочного
предлежания головка сгибается до малого
косого размера и проходит им во вход в
малый таз и в широкую часть полости
малого таза. Следовательно, головка
плода вставляется во вход в малый таз
в состоянии умеренного сгибания,
синклитически, в поперечном или в одном
из косых его размеров.

Второй
момент
— внутренний поворот головки (правильный).
Головка
плода, продолжая свое поступательное
движение в полости таза, встречает
противодействие дальнейшему продвижению,
что, в значительной степени, обусловлено
формой родового канала, и начинает
поворачиваться вокруг своей продольной
оси. Поворот головки начинается при ее
переходе из широкой в узкую часть полости
малого таза. При этом затылок, скользя
по боковой стенке таза, приближается к
лонному сочленению, передний же отдел
головки отходит к крестцу. Стреловидный
шов из поперечного или одного из косых
размеров в дальнейшем переходит в прямой
размер выхода из малого таза, а
подзатылочная ямка устанавливается
под лонным сочленением.

Третий
момент
— разгибание головки. Головка
плода продолжает продвигаться по
родовому каналу и одновременно с этим
начинает разгибаться. Разгибание при
физиологических родах происходит в
выходе таза. Направление фасциально-мышечной
части родового канала способствует
отклонению головки плода к лону.
Подзатылочная ямка упирается в нижний
край лонного сочленения, образуется
точка фиксации, опоры. Головка вращается
своей поперечной осью вокруг точки
опоры — нижнего края лонного сочленения
— и в течение нескольких потуг полностью
разгибается. Рождение головки через
вульварное кольцо происходит малым
косым ее размером (9,5 см). Последовательно
рождаются затылок, темя, лоб, лицо и
подбородок.

Четвертый
момент
— внутренний
поворот плечиков и наружный поворот
головки плода.

Во
время разгибания головки плечики плода
уже вставились в поперечный размер
входа в малый таз или в один из косых
его размеров. По мере следования головки
по мягким тканям выхода таза плечики
винтообразно продвигаются по родовому
каналу, т. е. двигаются вниз и в то же
время вращаются. При этом они своим
поперечным размером переходят из
поперечного размера полости малого
таза в косой, а в плоскости выхода полости
малого таза — в прямой размер. Этот
поворот происходит при переходе туловища
плода через плоскость узкой части
полости малого таза и передается
родившейся головке. При этом затылок
плода поворачивается к левому (при
первой позиции) или правому (при второй
позиции) бедру матери. Переднее плечико
вступает теперь под лонную дугу. Между
передним плечиком в месте прикрепления
дельтовидной мышцы и нижним краем
симфиза образуется вторая точка фиксации,
опоры. Под действием родовых сил
происходит сгибание туловища плода в
грудном отделе позвоночника и рождение
плечевого пояса плода. Переднее плечико
рождается первым, заднее же несколько
задерживается копчиком, но вскоре
отгибает его, выпячивает промежность
и рождается над задней спайкой при
боковом сгибании туловища. После рождения
плечиков остальная часть туловища,
благодаря хорошей подготовленности
родовых путей родившейся головкой,
легко освобождается.

Что такое задние и передние типы затылочных предлежаний плода и на что они влияют?

Роды – сложный физиологический процесс, который зависит от многих факторов. И для роженицы, и для ребенка это очень большой стресс, доставляющий сильнейшую боль обоим. Чтобы максимально облегчить состояние женщины и плода, врачами разработаны специальные биомеханизмы.

Самое главное, что учитывается при выборе какого-либо из них – это предлежание плода и широта таза роженицы. Эти показатели определяют, как малыш будет продвигаться по родовым путям матери.

Охарактеризуем два биомеханизма родов, которые могут происходить естественным путем с минимальными рисками и осложнениями:

1. Биомеханизм нормальных родов, когда ребенок расположен головкой вниз и пробивает себе путь темечком. Этот биомеханизм – самый правильный и безопасный для жизни и ребенка, и матери. Осложнения могут возникнуть, только если у плода есть обвитие пуповиной, или у мамы астеническое телосложение – очень узкий таз. В этом случае головка малыша остается подвижной, вследствие чего он может прям перед родами повернуть голову «неправильно» — личиком или затылком вперед, а это повлечет за собой осложнения в ходе продвижения малыша по родовым путям. Поэтому биомеханизм родов при узком тазе можно считать патологическим.
2. Биомеханизм родов при тазовом предлежании плода, это когда ребенок расположен ягодицами или ножками вниз. При ягодичном предлежании (если ножки ребенка расположены вдоль туловища) проблем с родоразрешением не возникнет. Другое дело, когда ребенок расположился в матке двумя или одной ножкой вниз. Очень высока вероятность того, ребенок получит родовую травму, а у женщины образуются многочисленные разрывы на шейке матки и в самой промежности. При тазовом предлежании у малыша может образоваться отек ягодиц, который затронет также область половых органов.

Теперь подробно разберемся в биомеханизме родов при головном предлежании, когда ребенок расположился затылком вниз. Таким способом рожает 96% всех женщин.

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания плода

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания имеет несколько основных фаз. О каждом моменте биомеханизма родов мы расскажем подробно:

1. Головка ребенка сгибается. Сначала сгибается шейная часть таким образом, что подбородок малыша крепко прижимается к груди. Получается, что заточная часть головы опускается вниз, а лобная часть входит в малый таз. Начинается смещение родничков головы – малый располагается ниже большого. В таком косом состоянии голова проходит через малый таз.
2. Головка поворачивается вокруг своей оси правильно и входит в узкую часть малого таза. Затылок начинает скольжение по боковой тазовой стенке, а передний отдел головы отходит ближе к крестцу.
3. Головка начинает разгибаться и отклоняется к лону так, что подзатылочная ямка упирается его нижний край. Происходит рождение затылка, а затем темени, лба, лица и подбородка.
4. Поворачиваются плечики и головка плода в узкой части малого таза. Это происходит под действием родовых сил. Плечики рождаются поочередно – сначала правое, а затем левое. Головка приобретает долихоцефалическую форму, вероятно возникновение на ней родовой опухоли, которая под воздействием специальных препаратов, быстро рассасывается.
5. Рождается полностью все тело – этот процесс очень легкий и уже безболезненный для матери.

Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания плода

При этом биомеханизме родов затылок ребеночка повернут к крестцу. Из-за чего это может произойти:

• Если формы и емкости малого таза матери изменены.
• Если мышцы матки функционально неполноценны.
• Если форма головы ребенка имеет особенности.
• Если ребенок недоношенный или умер в утробе.

Как будет происходить родоразрешение при заднем виде затылочного предлежания плода:

1. Головка плода сгибается и проходит через плоскость входа и широкую часть полости малого таза своим средним косым размером (10,5 см).
2. Головка поворачивается на 45° или 90° и приобретает неправильное положение — малый родничок оказывается сзади у крестца, а большой – спереди у лона.
3. Головка максимально сгибается, в ходе прохождения ее под нижним лоном, после чего рождается затылок головки до подзатылочной ямки.
4. Головка разгибается под действием родовых сил, после чего рождается лоб, лицо, которое обращено к лону.
5. Самый трудный момент в биомеханизме родов при заднем виде затылочного предлежания плода, когда должны по головка и плечики. На этом этапе головка ребенка сильно сгибается. Здесь роженице нужно максимально поработать мышцами пресса, чтобы период изгнания ребенка не затянулся, в противном случае у малыша будет асфиксия – нарушения кровообращения в головном мозге.

Биомеханизм у первородящих

По данным исследований, у первородящих головка немного продвигается еще в течение беременности. Степень этого продвижения зависит от соотношения величины головки плода и таза матери. У кого-то плод останавливает свое движение во входе, а у некоторых — уже в расширенной части полости малого таза. Когда начинаются роды, головка возобновляет свое продвижение при появлении первых схваток. Если продвижению плода мешают родовые пути, то биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания происходит в той зоне таза, где встречено препятствие. Если роды протекают штатно, то биомеханизм включается, когда головка проходит границу между широкой и узкой частью полости малого таза. Чтобы справиться с возникшими препятствиями, мало одних лишь маточных сокращений. Появляются потуги, толкающие плод по пути к выходу из родового канала. В большей части случаев биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания задействуется на этапе изгнания, когда головка переходит в узкий отдел полости малого таза из широкого, хотя у первородящих все может начаться в момент раскрытия, когда головка плода находится во входе.

В ходе процесса изгнания плода плод и матка постоянно взаимодействуют друг с другом. Плод старается растягивать матку в соответствии со своей формой и размерами, матка же плотно охватывает плод и околоплодные воды, приспосабливая его к своей форме. В итоге таких действий плодное яйцо и весь родовой канал добиваются максимально полного соответствия друг другу. Так возникают предпосылки для изгнания плода из родового канала.

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания плода

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания имеет несколько основных фаз. О каждом моменте биомеханизма родов мы расскажем подробно:

1. Головка ребенка сгибается. Сначала сгибается шейная часть таким образом, что подбородок малыша крепко прижимается к груди. Получается, что заточная часть головы опускается вниз, а лобная часть входит в малый таз. Начинается смещение родничков головы – малый располагается ниже большого. В таком косом состоянии голова проходит через малый таз.
2. Головка поворачивается вокруг своей оси правильно и входит в узкую часть малого таза. Затылок начинает скольжение по боковой тазовой стенке, а передний отдел головы отходит ближе к крестцу.
3. Головка начинает разгибаться и отклоняется к лону так, что подзатылочная ямка упирается его нижний край. Происходит рождение затылка, а затем темени, лба, лица и подбородка.
4. Поворачиваются плечики и головка плода в узкой части малого таза. Это происходит под действием родовых сил. Плечики рождаются поочередно – сначала правое, а затем левое. Головка приобретает долихоцефалическую форму, вероятно возникновение на ней родовой опухоли, которая под воздействием специальных препаратов, быстро рассасывается.
5. Рождается полностью все тело – этот процесс очень легкий и уже безболезненный для матери.

Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания плода

При этом биомеханизме родов затылок ребеночка повернут к крестцу. Из-за чего это может произойти:

• Если формы и емкости малого таза матери изменены.
• Если мышцы матки функционально неполноценны.
• Если форма головы ребенка имеет особенности.
• Если ребенок недоношенный или умер в утробе.

Как будет происходить родоразрешение при заднем виде затылочного предлежания плода:

1. Головка плода сгибается и проходит через плоскость входа и широкую часть полости малого таза своим средним косым размером (10,5 см).
2. Головка поворачивается на 45° или 90° и приобретает неправильное положение — малый родничок оказывается сзади у крестца, а большой – спереди у лона.
3. Головка максимально сгибается, в ходе прохождения ее под нижним лоном, после чего рождается затылок головки до подзатылочной ямки.
4. Головка разгибается под действием родовых сил, после чего рождается лоб, лицо, которое обращено к лону.
5. Самый трудный момент в биомеханизме родов при заднем виде затылочного предлежания плода, когда должны повернуться головка и плечики. На этом этапе головка ребенка сильно сгибается. Здесь роженице нужно максимально поработать мышцами пресса, чтобы период изгнания ребенка не затянулся, в противном случае у малыша будет асфиксия – нарушения кровообращения в головном мозге.

Цели обучения:

4.1.
Общая цель: Научить студентов обосновывать
диагноз в родах, составлять план ведения
родов, обосновывая роль врача в каждом
из периодов родов. Правильно и своевременно
диагностировать отклонения от нормального
течения родов.

4.2.
Учебная цель: Обучающийся должен знать
современные механизмы и причины
наступления родов, биомеханизмы родов
при затылочных предлежаниях. Четко
объяснить клиническое течение первого
периода родов, роль врача в этом периоде.
Четко объяснить клиническое течение
второго периода родов; клиническое
течение третьего периода родов, роль
врача в этом периоде. Правильно
обосновывать диагноз в родах. Обучающийся
должен уметь использовать приемы
внутреннего акушерского исследования
и исследования в зеркалах; оказывать
акушерское пособие в родах. Отработать
навыки самостоятельной курации рожениц
в первом, втором и третьем периодах
родов.

4.3.
Психолого-педагогическая цель: Знание
клиники родов необходимо для составления
плана ведения родов, своевременной
диагностики осложнений и правильного
оказания акушерского пособия. Отклонения
от нормального клинического течения
родов могут приводить к осложнениям со
стороны матери и плода, которые врач
должен своевременно диагностировать
и устранять.

Студент
должен знать:

• что
  такое биомеханизм родов;

• моменты
  биомеханизмов родов при переднем и
  заднем видах затылочного предлежания.

Студент
должен уметь:

• продемонстрировать
  на тазе и кукле все моменты биомеханизмов
  родов при переднем и заднем видах
  затылочного предлежания;

• определить
  с помощью приемов Леопольда положение,
  позицию, вид и предлежание плода;

• определить
  на фантоме, в какой плоскости таза
  находится головка плода.

5.
Место проведения практического занятия:
родовое отделение, учебная комната,
методический кабинет.

Тазовое предлежание

При тазовом предлежании, как и при головном, различают определенные этапы продвижения плода к выходу из полости таза. Сначала опускается тазовый конец во вход, дальше — его поворот после вхождения в узкую плоскость. Чтоб родилась ягодица, туловище сгибается после формирования точки соприкосновения с лоном роженицы — сначала задняя, потом передняя. Следующим моментом является рождение ребенка до нижнего края лопатки при одновременном внутреннем и внешнем повороте тела. После этого рождаются плечи после создания второго пункта опоры с лонным сочленением передним плечиком плода. Дальше поворачивается головка, устанавливается в выходе из родовых путей. Заканчиваются роды рождением головки ребенка.

Особенность таких родов — обязательные знания медиками техники помощи в случае ягодичного предлежания по Цовьянову 1, ножного — по Цовьянову 2, а также ручного выведения головки по Морисо-Левре-Лашапель.

Голова младенца без изменений, родовая опухоль может находиться на одной из ягодиц.

Особенности многоплодных и повторных родов

Существует мнение, что во второй и последующие разы рожать легче, а при многоплодной беременности родоразрешение намного болезненнее обычного. Рассмотрим особенности этих случаев и их отличия от обычных родов.

Разрешение многоплодной беременности

Многоплодная беременность зачастую длится на несколько недель меньше обычной, и роды наступают преждевременно. Если малыши рождаются на сроке 37–38 недель, то дети не проходят курс реабилитации и могут быть выписаны из роддома вместе с мамой.

Естественные роды двойни или тройни протекают так же, как обычные, описанные выше. Промежуток между появлением детей в таком случае составляет от 5 до 20 минут.
Роды при многоплодной беременности включают те же этапы, что и обычные, и во многом зависят от положения детей в полости матки

Кесарево сечение — частая тактика родов при многоплодной беременности. Плановое КС назначают, если:

• оба плода слишком крупные;
• первый ребёнок расположен ягодицами или ногами к родовым путям;
• есть показания, связанные со здоровьем матери.

Причины для экстренного КС те же, что и при обычной беременности.

Видео: родоразрешение при многоплодной беременности

Повторные роды

Вторые и последующие роды имеют следующие отличия от первых:

• проходят намного быстрее;
• их предвестники появляются раньше и выражены более явно;
• опущение живота и отхождение слизистой пробки обычно происходит непосредственно в день родов;
• первый этап родоразрешения длится от 3 до 8 часов;
• реже встречаются разрывы.

Всё это связано с тем, что шейка матки после первых родов остаётся эластичной, поэтому её раскрытие происходит намного легче и быстрее.

Однако среди врачей бытует мнение, что третьи и последующие роды протекают с осложнениями, если перерыв между ними слишком короткий и организм не успевает отдохнуть. Оптимальным промежутком между беременностями специалисты считают срок от 3 до 5 лет.

Момент третий

Разгибание головки. Головка продолжает движение по родовому каналу, начиная постепенно разгибаться. При нормальных родах разгибание выполняется в выходе таза. Затылок выходит из-под лонной дуги, а лоб выступает за пределы копчика, в виде купола выпячивая заднюю и переднюю части промежности. Подзатылочная ямка опирается на нижний край лобковой дуги. Если на первых порах разгибание головки проходило медленно, на этом этапе оно убыстряется: головка разгибается буквально в несколько потуг. Головка проникает сквозь вульварное кольцо по малому косому ее размеру.

В процессе разгибания из родовых путей по очереди появляются темя, лобная область, лицо и подбородок.