Постановка клинического диагноза целиакии

Метод экспресс-тестирования

Недавно разработанные методы экспресс-тестирования на выявление целиакии могут облегчить скрининг населения, особенно в регионах с ограниченным доступом к лабораторным анализам. Однако некоторые исследователи выражают озабоченность в отношении надежности подобных тестов.

Доктор Сингх и его коллеги провели систематический обзор и метаанализ данных и пришли к выводу, что общая чувствительность и специфичность доступных в настоящее время экспресс-тестов для диагностики целиакии составляет 94%. Общие положительные и отрицательные коэффициенты достоверности для такого метода диагностики составляют 17 и 0,06 соответственно. Данные показатели чувствительности значительно ниже, чем у ELISA-тестов на наличие аутоантител к трансглутаминазе.

Дальнейшие исследования, оценивающие достоверность результатов диагностики экспресс- тестов, а также их приблизительную стоимость, по-прежнему необходимы, прежде чем такая стратегия станет широко рекомендованной.

Диагноз

Диагноз ставят на основании клинической картины, данных рентгенологического и биохимического исследований. Одним из характерных диагностических признаков является развитие симптомов заболевания после употребления в пищу продуктов, содержащих глиадин. При рентгенологическом исследовании отмечается неравномерное расширение петель тонкой кишки, чередование участков спазма с участками атонии; при проведении исследования натощак определяются множественные горизонтальные уровни жидкости, изменение или полное отсутствие рельефа, неравномерное, чаще ускоренное, прохождение бариевой взвеси по тонкой кишке.

При биохимическом исследовании крови определяется крайне низкий уровень общих липидов, неэтерифицированных и ненасыщенных полиэфирных кислот, холестерина, в кале большое количество свободных жирных кислот, в кишечном содержимом наличие белков плазмы, выявляемых с помощью иммуноэлектрофореза (см.) и иммунопреципитации (см. Преципитация) фильтратов кала в агаре с нормальной человеческой антисывороткой.

Для выявления целиакии применяют также пробу с нагрузкой глиадином. Для этого небольшое количество муки смешивают с большим количеством воды, затем излишек воды удаляют, а к тесту прибавляют этиловый спирт. В спиртовом экстракте содержится глиадин, а в осадке остается нерастворимый глютенин. Экстракт выпаривают, а полученный таким образом глиадин дают ребенку внутрь из расчета 300—350 мг/кг, лучше с сахаром в смеси с молоком или кефиром. Через 3—5 часов с помощью хроматографии определяют содержание глиадина в плазме крови. У здоровых детей содержание глиадина после нагрузки повышается не более чем на 40% от исходного уровня, при целиакии — более чем на 100%.

Для диагностики заболевания и оценки всасывательной функции тонкой кишки, а также для оценки эффективности лечения применяют пробу с нагрузкой D-ксилозой. D-ксилоза (см. Ксилоза) хорошо растворяется в воде, активно всасывается в тонкой кишке, до 40% ее выводится с мочой в неизмененном виде, большая часть — в течение 5 часов. По количеству выведенной D-ксилозы можно судить о ее всасывании в тонкой кишке и о тяжести процесса. Наибольшее содержание D-ксилозы в моче отмечается через 60 минут. после нагрузки. У здоровых детей эта величина составляет 30—35% от введенного количества, при целиакии — в среднем 20%. При проведении пробы детям раннего возраста D-ксилозу назначают в дозе 0,3 г на 1 кг веса (массы) тела. При весе тела 17 кг и выше нагрузка D-ксилозой составляет 5 г. Определение D-ксилозы в моче проводят по методу Роу и Райса (J. Н. Roe, E. W. Rice, 1948). В основе метода лежит превращение D-ксилозы при обработке ее ледяной уксусной кислотой в фурфурол, дающий с парабром-анилином в присутствии тиомочевины красное окрашивание, интенсивность которого пропорциональна содержанию D-ксилозы в моче.

Дифференциальную диагностику проводят с муковисцидозом (см.), первичной экссудативной энтеропатией (см. Энтеропатия экссудативная), непереносимостью дисахаридов (см. Мальабсорбции синдром), с болезнью Гиршспрунга (см. Мегаколон), туберкулезом мезентериальных лимф, узлов (см. Туберкулез внелегочный). Она основана на данных многостороннего исследования и включает определение натрия и хлора в потовой жидкости и ногтевых пластинках, а также степени выраженности стеатореи (для исключения муковисцидоза), копрологическое исследование и идентификацию белков сыворотки крови и кала (с целью исключения экссудативной энтеропатии), различные нагрузочные тесты, с помощью которых выявляют непереносимость дисахаридов, рентгенологическое и гистологическое исследование кишечника (при дифференцировании с болезнью Гиршспрунга), туберкулиновую диагностику (для исключения туберкулеза) и др. Большое значение для дифференциальной диагностики имеет улучшение состояния ребенка при назначении аглиадиновой диеты.

3.2 Клинические формы целиакии

Типичная (классическая) — чаще развивается в раннем детстве, с синдромом нарушенного всасывания II-й или III-й степени (у 38-57% больных).

Торпидная — характерны тяжелое течение, неэффективность обычного лечения (до 13% больных).

Стертая форма — выявлена у 35% больных, ее отличает внекишечная манифестация, при этом клинические признаки нарушения всасывания могут отсутствовать: часто единственный признак — железодефицитная или фолатдефицитная анемия, геморрагический синдром, остеомаляции, полиартралгии и эндокринные нарушения, проявления остеопороза, бесплодие и неврологические расстройства.

Латентная — протекает субклинически, впервые выявляется во взрослом состоянии. По некоторым сообщениям, у 43% больных обнаруживают в субклинической форме.

4. Диагностика целиакии

Диагностика больных целиакией затруднена и может приводить к постановке ошибочных диагнозов. Особые сложности для диагностики вызывают стертые и атипичные случаи. Выраженность патологических сдвигов, а отсюда и симптомов заболевания может колебаться в широких пределах, и в практике встречаются ситуации, когда дети оказываются в критическом положении уже через 2 месяца после манифестации. С другой стороны, известны случаи, когда дети с манифестацией заболевания на 1-2-м году жизни доживали без лечения до 9-10 лет. В последнем случае развиваются тяжелые вторичные метаболические нарушения, которые могут выходить на первый план и маскировать симптомы основного заболевания. Диарея как основной симптом может отсутствовать.

4.3 Лабораторные методы диагностики

Данные лабораторных исследований так же, как и клиническая симптоматика, имеют выраженные различия и зависят от обширности поражения тонкой кишки.

В биохимической картине крови для целиакии типична гипохолестеринемия и нарушение толерантности к глюкозе. Часто бывает снижена концентрация витамина B₁₂
без сопутствующей пернициозной анемии, что может быть одним из проявлений болезни. Для тяжелых форм не леченной целиакии характерны анемия, снижение уровней электролитов, витаминов, бикарбонатов, альбумина, холестерина, липидов в крови. Для более легких форм вышеназванные изменения избирательны.

У всех пациентов снижено содержание T- и B-лимфоцитов. Высокие значения антител к глиадину IgA и IgG коррелируют с тяжестью нарушений функции слизистой тонкого кишечника.

При копрологическом исследовании выявляются как макроскопические изменения кала (кал желто-коричневый или серо-желтый, редко – оформленный, с не переваренными остатками пищи), так и микроскопические изменения, характерные для стеатореи 2 типа (жирные кислоты непостоянно, мыла), наличие зерен крахмала, йодофильной флоры.

Микробиологическое исследование кала выявляет дисбактериоз различной степени выраженности. Интестинальная микрофлора характеризуется уменьшением доли защитных штаммов E. coli и ростом гемолитической флоры, лактонегативных энтеробактерий и протея.

Широко распространенные оральные тесты на толерантность являются вспомогательными низкочувствительными методами определения расстройства всасывательной функции. Основные пробы проводят с d-ксилозой и глюкозой. Зарубежные исследователи отдают предпочтение сукрозе, применяя ее для контроля терапии безглютеновой диетой.

Целиакия диагностика

Врач осмотрит пациента и спросит о признаках и симптомах, и они могут запросить некоторые тесты.

Анализы крови могут обнаружить:

• антиглиадиновые антитела
• эндомизирующие антитела
• антитела тканевой трансглутаминазы

Проводится скрининг на антитела к дезамидированному глиадиновому пептиду (ТТГ) и иногда к антиглиадиновым (ага) и андомизийным антителам (ЕМА).

Биопсия тонкой кишки считается наиболее точным тестом на целиакию. Врач использует эндоскопию для взятия образцов слизистой оболочки кишечника. Обычно для повышения точности диагноза берут несколько проб.

Условия которые имеют подобные симптомы к целиакии включают:

• панкреатическая недостаточность
• Болезнь Крона тонкого кишечника
• синдром раздраженного кишечника
• тонкокишечный избыток бактерий
• чувствительность к глютену, которая имеет сходные, но более мягкие симптомы

Врач должен исключить эти варианты при постановке диагноза.

Диета при целиакии

При строгом соблюдении диеты кишечник нормально заживет и симптомы исчезнут, но употребление глютена снова может вызвать рецидив заболевания.

Пациенты должны знать, какие продукты содержат глютен, а какие нет, но это может быть трудно, так как многие продукты содержат скрытую клейковину.

Квалифицированный диетолог может помочь человеку с целиакией придерживаться здорового питания.

Продукты с клейковиной и без нее

Широкий ассортимент продуктов доступен с этикетками “без глютена”. Они включают в себя безглютеновый хлеб, макароны, печенье и так далее. Производители обязаны предоставить информацию об ингредиентах, используемых для производства их пищевых продуктов, но люди должны тщательно проверить состав, прежде чем покупать или потреблять какой-либо продукт.

“Безглютеновый” обычно указывает на то, что существует безвредный уровень клейковины, а не полное ее отсутствие.

Правила об использовании маркировки на безглютеновых продуктах различаются в разных странах, поэтому пациенты должны соблюдать осторожность. Человек, который придерживается безглютеновой диеты должен избегать:

Человек, который придерживается безглютеновой диеты должен избегать:

• всех продуктов питания, приготовленных из пшеницы, ржи, отрубей, обогащенной муки, булгура и ячменя, включая зерновые, хлебобулочные изделия, макаронные изделия, сухари, крекеры и печенье
• пива и других спиртных изделий на зерновой основе
• овсяных продуктов

Следует соблюдать осторожность с некоторыми пищевыми продуктами, которые производятся на предприятиях, производящих продукты, содержащие глютен. Многие обработанные продукты содержат глютен, в том числе:

Многие обработанные продукты содержат глютен, в том числе:

• консервированный суп
• заправки для салата, кетчуп и горчица
• соевый соус
• приправы
• мороженое и шоколадные батончики
• обработанные и консервированные мясные и колбасные изделия

Клейковина может также быть использована внутри:

• некоторых рецептурных и безрецептурных препаратов
• витаминных продуктов
• косметических продуктах, таких как блеск для губ, губная помада и зубная паста
• почтовых марок

Люди с целиакией часто имеют непереносимость лактозы, поэтому избегание лактозы может помочь.

Любой человек с целиакией должен внимательно читать этикетки продуктов питания, а так же следить, какие продукты в ресторане являются безглютеновыми. В некоторых ресторанах подают блюда без глютена.

Безглютеновая диета для всех

Безглютеновая диета может привести к другим недостаткам, если не следовать ей с осторожностью. По данным национального института диабета и болезней органов пищеварения и почек (НИДДК), “никакие текущие данные не предполагают, что широкая общественность должна поддерживать безглютеновую диету для снижения веса или улучшения здоровья.”

По данным национального института диабета и болезней органов пищеварения и почек (НИДДК), “никакие текущие данные не предполагают, что широкая общественность должна поддерживать безглютеновую диету для снижения веса или улучшения здоровья.”

Описание

Целиакия — это многофакторное заболевание, в результате которого происходит повреждение ворсинок тонкой кишки глютеносодержащими продуктами. 

Причины целиакии

Начнем с того, что это генетическая болезнь, передающаяся по аутосомно-доминантному типу наследования (поломка в 6 хромосоме). Вторая причина — аллергическая предрасположенность организма. Третья причина — ферментная недостаточность, обеспечивающая несварение продуктов содержащих глютен.

Описание глютеновой энтеропатии 

При взаимодействии причинных факторов образуются антитела к собственным клеткам кишечника, в результате чего идет травмирование ворсинок, а исходом ранения — нарушение пищеварения. У больного проявляется непереносимостью злаковых продуктов, таких как: пшеница, рожь, овес, ячмень. Помимо поражения желудочно-кишечного тракта наблюдается неврологическая и атопическая симптоматика (за счет аллергического компонента). 
Болезнь передается только наследственно, сцеплено с 6 хромосомой. Поврежденный ген превосходит здоровый, поэтому вероятность возникновения патологии у детей составляет 50%. Заметьте, генетические заболевания не заразны, и не передаются другими путями. 

Классификация целиакии

Формы глютеновой энтеропатии:

• Типичная (классическая)
• Атипичная
• Латентная (потенциальная)
• Скрытая (бессимптомная)
• Рефрактерная

Категория МКБ: Целиакия (K90.0)
Стадии целиакии по степени поражения ворсинок тонкого кишечника:

• 0 — Преинфильтративная 
• 1 — Инфильтативная 
• 2 — Инфильтративно
• 3 — Деструктивная 
• 4 — Тотальная атрофия ворсин.

Целиакия у новорожденных и детей

Так как повреждение на генетическом уровне, оно развивается внутриутробно и несет хроническое течение. То есть у новорожденного уже присутствуют признаки поражения, но симптомы скрыты из-за нахождения дитя на грудном вскармливании. После введения прикорма с 5-6 месяцев появляются первые признаки недуга. Дело в том, что первые прикормы составляют каши, и многие родители используют именно глютеносодержащие. 
Ребенок, питаясь кашами, перестает набирать вес и проявляет кишечную симптоматику. Родители, прибегая к помощи педиатров и генетиков, узнают о наследственной патологии с непереносимостью глютена. В итоге чаду назначают диету, и, при правильном соблюдении питания, симптоматика исчезает.

Беременность и целиакия

Беременность при глютеновой энтеропатии чаще протекает с витаминной недостаточностью, в результате чего у плода может произойти задержка внутриутробного развития. Женщины, которые желают родить ребенка, делают это, предварительно находясь на тщательном наблюдении акушера-гинеколога. Беременная может рожать естественным путем и операционно. Но стоит заметить, что такой стресс для организма может вызвать обострение целиакии.

Образ жизни при целиакии

Образ жизни больных целиакией отличается от здоровых людей соблюдением диеты. Рацион предусматривает полное исключение из пищи глютенновых блюд, включая пищевые добавки, ненатуральные красители, усилители вкуса, консерванты и эмульгаторы. Перечень продуктов, разрешенных к употреблению, выдаст лечащий врач, и при особой необходимости их можно найти на сайтах здравоохранения. 
Следование диете предвещает благоприятное течение болезни и благоприятный прогноз для жизни (Продолжительность жизни пациентов с целиакией не отличается от таковой у здоровых лиц).

Что нельзя делать при целиакии

Нельзя употреблять злаки и другие вещества, содержащие белок — глютен. Иначе не избежать последствий. 
Опасность состоит в том, что при поступлении глютена в организм происходит атрофия слизистой тонкого кишечника. В результате он перестает выполнять свои функции и не всасывает питательные вещества, поступающие с пищей. При нарушении диеты, после ее длительного сдерживания, возникает рецидив симптоматики, в более осложненном виде. А при длительном несоблюдении режима поражение достигает не только кишечника, но и других жизненоважных органов.

Осложнения и последствия целиакии

Запоздалое диагностирование заболевания и несоблюдения правил питания могут привести к развитию:

• Язв тонкой кишки
• Гиповитаминоза
• Железодефицитной анемии
• Бесплодия мужчин и женщин
• Опухолей органов пищеварения, в том числе и злокачественных

Этиология и патогенез

Раньше основное значение в развитии заболевания придавалось токсическому действию на кишечник глиадина (см.) и, в частности, одной из его фракций — альфа-глиадина. При этом предполагали, что первоначальному повреждению подвергается собственный слой слизистой оболочки кишечника, а изменения в клетках эпителия появляются позже. Однако теория токсического воздействия глиадина на организм полностью не объясняла развитие целиакия, а механизм токсического действия оставался неясным. В настоящее время целиакию рассматривают как энзимопатию, при которой отмечается недостаточность клеточных ферментов (специфических аминопептидаз), обеспечивающих процесс дезаминирования глиадина в кишечнике, что приводит к накоплению в организме его токсических метаболитов. Заболевание имеет наследственный характер. Подтверждением этому служат случаи развития заболевания у однояйцевых близнецов, а также выявление антител к глиадину у ближайших родственников больных, у которых клинические симптомы заболевания отсутствуют. Генетически обусловленная восприимчивость к заболеванию была подтверждена в 1972 году исследованиями Стокса (R. L. Stokes) и его коллег в Англии, и независимо от них Фолчеком (Z. М. Falchuk) и Строубером (W. Strober) в США, которые обнаружили, что антиген тканевой гистосовместимости HLA-B8 встречается у 80— 90% подростков, больных целиакией. В 1974 году Мак-Нилл (L. К. McNeill) с сотр. отметил, что лица, имеющие антиген HLA-B8, в десять раз более склонны к заболеванию целиакии по сравнению с лицами, у которых этот антиген отсутствует.

Развитие целиакия связывают также с иммунными нарушениями. Так, в сыворотке крови и секрете тонкой кишки больных обнаруживают антитела класса IgM к глиадину пшеницы и к другим протеинам, содержащимся в пище; на ранних стадиях заболевания повышается содержание IgA, отмечается дисгаммаглобулинемия. В материале, полученном при биопсии слизистой оболочки тонкой кишки, выявляются плазмоциты и Т-лимфоциты. Таким образом, при целиакии наблюдается генетически обусловленное нарушение иммунного ответа организма на введение в пищу глиадина. Подтверждением этого предположения является возникновение вторичной целиакии, развивающейся в результате проявления скрытого дефекта при воздействии неблагоприятных факторов (длительная хроническая кишечная инфекция, паразитарные заболевания, пороки развития желудочно-кишечного тракта, состояние после резекции тонкой кишки, применение некоторых лекарственных препаратов и др.).

По мнению ряда исследователей, обнаруживших отложения комплемента в собственном слое слизистой оболочки кишечника, в основе заболевания лежит реакция антиген — антитело (см. Антиген — антитело реакция), а развивающийся при этом процесс подобен феномену Артюса (см. Артюса феномен), что подтверждается местной реакцией связывания комплемента (см.). Однако против аллергической природы заболевания свидетельствуют отрицательные кожные пробы (см.), а также отсутствие параллелизма между степенью иммунных нарушений и тяжестью заболевания.

Целиакия — как лечить?

Лечение целиакии — комплексное. Основа лечения — пожизненное соблюдение аглютеновой диеты (исключаются содержащие глютен: хлеб, сухари, печенье, кондитерские мучные и макаронные изделия, продукты из ячменя, овса, пшеницы, ржи). Больные целиакией могут безопасно употреблять в пищу: рис, бобовые, гречку, кукурузу, мясо, рыбу, птицу, овощи, фрукты, яйца и молочные продукты. Следует избегать продуктов, содержащих в составе скрытый глютен — например, некоторые колбасные изделия, йогурты, майонезы, крабовые палочки.

Следует учитывать, что крахмал, содержащий следы глютена, может быть компонентом многих пищевых продуктов и лекарственных средств. Поэтому — при жёсткой диете необходим контроль и за отсутствием крахмала в составе оболочек таблеток, принимаемых для терапии тех или иных проблем.

Глютен может содержаться в крупах или бобовых, которые проходят различную обработку на предприятиях (шлифовка, удаление оболочек семян и так далее). Например, некоторые производители обычного сухого гороха указывают на упаковке о возможном содержании глютена в их продукте. Предположительно, в таких случаях попадание глютена в безопасные продукты происходит из-за использования одного и того же оборудования для обработки семян различных растений. 

Симптомы целиакии классической формы

Развивающиеся при целиакии атрофия ворсинок, дистрофические изменения энтероцитов приводят к уменьшению поверхности всасывания тонкой кишки. В результате этого нарушается всасывание белков, жиров, углеводов, витаминов, минералов. Эти изменения приводят к появлению характерных клинических симптомов. Глютеновая болезнь может протекать в трех формах: классической, атипичной, латентной.

Глютеновая энетеропатия возникает преимущественно в детском возрасте. Дети отстают в росте, отмечаются мышечная слабость, апатия, увеличение размеров живота, стеаторея, спастические боли в животе. Малыши эмоционально лабильны, быстро устают. Но у некоторых больных заболевание проявляется не с детства, а уже в зрелом возрасте.

В целом, для классической целиакии характерны следующие симптомы:

• Снижение массы тела (от 5 до 30 кг);
• Снижение аппетита;
• Диарея;
• Слабость, быстрая утомляемость;
• Боли в животе;
• Диспепсические симптомы: метеоризм, тошнота, рвота;
• Отеки;
• Глоссит, гингивит;
• Железодефицитная анемия;
• Гипокальциемия с остеопорозом;
• Гиповитаминозы.

Наиболее постоянным симптомом целиакии является повторяющиеся поносы, их частота может достигать десяти и более раз за сутки. Стул кашицеобразный, светлый, жидкий, пенистый.

Постоянные, выраженные боли в животе для целиакии не характерны. Однако у больных глютеновой энтеропатией могут возникать схваткообразные боли в животе до или после дефекации. А при метеоризме возникают тупые разлитые боли.

При осмотре человека с целиакией обращает на себя внимание увеличение живота

Симптомы целиакии у взрослых

Симптоматика глютенэнтеропатии разнообразна, признаки целиакии у различной категории пациентов коренным образом отличаются или протекают вообще без симптомов.

Проявление симптомов целиакии у взрослых обусловлено:

• Расстройствами пищеварения в виде метеоризма (вздутия живота), диареи, эпизодических запоров, интоксикационной симптоматики и кровавых включений в каловых массах.
• Авитаминозом, провоцирующим анемические процессы и развитие остеопороза.
• Гормональным сбоем у женщин, вызывающими нарушения в менструальном цикле и трудности в оплодотворении.
• Увеличенным риском самопроизвольного аборта, преждевременными родами и рождением маловесных малышей.

Признаки глютенэнтеропатического синдрома нередко обусловлен аутоиммунным генезисом, когда иммунитет проявляет агрессивность к собственным клеткам.

Это может быть: 1-й тип СД, воспалительные процессы в щитовидной железе, склеродермии, алопеция (облысение), артриты и другие патологии в виде хромосомных аномалий и их перестроек (синдромы Дауна, Тернера, Вильямса), при которых проявляется истинная симптоматика целиакии у взрослых пациентов.

Выводы

Медицина ещё не нашла способов регуляция чувствительности организма к глютену. Поэтому при заболевании наиболее важным фактором становится беспроламиновая диета. Чем тщательнее соблюдается подходящий режим питания, тем выше будет качество жизни, а также её продолжительность.

При несоблюдении диеты выживаемость падает, и летальность достигает 30%.

Болезнь у взрослых часто не проявляет себя многие годы и протекает скрытно, тогда, как признаки целиакии у детей более выражены, но заподозрить это заболевание сложно из-за типичности его симптомов для множества других болезней.

Важным является регулярное врачебное обследование. До одного раза в год для больных лёгкой и средней формой целиакии, и минимум два раза в год – для пациентов с тяжёлой формой. Также необходимо помнить о повышенном риске возникновения рака кишечника.