»ранние» дети. недоношенный ребенок: физиология, развитие, уход

Уход за недоношенными новорожденными

Выхаживание детей, рожденных раньше срока, в роддоме проводится независимо от степени недоношенности и представляет собой дополнительный обогрев новорожденного с момента появления на свет, рациональную терапию кислородом, дозированное вскармливание. В родильном зале младенца немедленно обсушивают теплыми стерильными пеленками и сразу помещают в инкубатор для предотвращения потери тепла. Недоношенные с массой тела при рождении менее 1800 г нуждаются в дополнительном обогреве в течение нескольких недель. Температура в палате должна быть 24-25°C.

Купание детей, родившихся раньше срока, начинают с двухнедельного возраста через день. Взвешивание проводится ежедневно; рост, окружность головы и груди измеряется не реже 1 раза в неделю. Выкладывание недоношенного малыша на живот начинают как можно раньше, что помогает увеличить концентрация кислорода в крови и способствует урежению срыгиваний, нормализации мышечного тонуса.

Здоровый недоношенный ребенок, который способен поддерживать нормальную температуру тела без дополнительного обогрева, постоянно прибавляющий вес и при достижении 2000 г, может быть выписан домой в случае хорошего заживления пупочной ранки, нормальных показателях гемограммы и других лабораторных анализов. Как правило, выписка производится не ранее 7-9 дней после рождения.

Инкубатор­

На начальном этапе выхаживания недоношенного младенца используется инкубатор или кювез для поддержания постоянной температуры тела, оптимального кормления при помощи зонда. Существует несколько типов инкубаторов:

1. Реанимационный. Такой кювез, кроме обогрева, систему регулирования концентрации кислорода в воздухе, ЭКГ, ЭЭГ, пульсометром. Благодаря современным инкубаторам такого типа в отделениях выхаживания, существует проведения терапии новорожденных детей даже с минимальными жизненными показателями при рождении.
2. Транспортный. Необходим для перевозки новорожденного в т.ч. и при низких температурах, оснащен подогревом, снабжается кислородом. Такой инкубатор облегчен за счет отсутствия металлического каркаса, фиксация малыша при этом производится специальными ремнями.
3. Открытый. Используется для выхаживания детей первой степени недоношенности. Помогает поддерживать новорожденному постоянную температуру тела. При отсутствии осложнений, постоянном наборе веса, пребывание в таком инкубаторе составляет 7-10 суток.

Особенности кормления

Первое кормление зависит от степени недоношенности, веса при рождении и общего состояния здоровья. При отсутствии тяжелых патологий, недоношенный малыш получает питание уже в первые сутки жизни: при первой степени кормление начинают через 2-3 часа после появления на свет, приложив их к груди матери. При 2-3 степени кормят из специального рожка или зонда. Недоношенного ребенка четвертой степени с малым весом кормят сначала парентерально, затем при помощи зонда специальной смесью.

Оптимальным является кормление молоком или молозивом грудных желез женщины, т.к. оно отличается высоким содержанием незаменимого белка, электролитов, полиненасыщенных жирных кислот (линоленовая кислота способствует высоким темпам миелинизации и синтезу простагландинов), низким содержанием лактозы, огромным количеством антител и иммуноглобулинов, которые защищают новорожденных от инфекций.

Насколько недоношенный? Степень зрелости новорожденного

Обычно масса тела у ребёнка очень зависит от срока беременности. Недоношенный ребёнок по внешнему виду значительно отличается от доношенного. Для недоношенных малышей, кроме небольшого веса и роста характерна непропорциональность телосложения, кожные покровы у него более гиперемированы (красные), кости мягкие, может быть незаращение черепных швов. У девочек недоразвиты большие половые губы (они не прикрывают малые половые губы), а у мальчиков яички не опущены в мошонку.

Если ребёнок родился с массой тела менее 1,5 кг, то он считается глубоко недоношенным, а с массой тела менее 1 кг ребёнок считается плодом. Чтобы определить степень тяжести недоношенности, кроме веса и срока беременности учитываются и другие признаки, такие как наличие патологических состояний, соответствие степени зрелости, наличие заболеваний у матери и т. п. определение степени зрелости является очень важным признаком.

Современная медицина совершенствует специализированную помощь таким детям и даже в самых тяжёлых случаях есть все шансы выходить даже очень недоношенного ребёнка.

Степень зрелости определяется по реакции ребёнка, наличию рефлексов, состоянию мышечного тонуса, двигательной активности, способности удерживать тепло и т. д. Даже недоношенные дети с массой тела около 2 кг, если они здоровы, могут быть довольно активны, иметь хороший тонус, рефлексы, уметь сосать и т. д. Дети родившиеся с массой тела около 1,5 кг могут сосать из рожка уже к первой недели жизни.

Гораздо тяжелее ситуация у детей, если период беременности женщины протекал с осложнениями и ребёнок мог страдать, например, от внутриутробной гипоксии. Такие дети рождаются, как правило, в более тяжёлом состоянии. Самыми сложными малышами считаются дети родившиеся с массой тела 900 и менее г. Не смотря на всю кажущуюся тяжесть состояния здоровья этих детей, врачи имеют опыт выхаживания детей даже с такой массой тела. Из-за незрелости многих внутренних органов и риска развития патологических состояний недоношенному ребёнку сразу проводят комплекс мероприятий, для того чтобы создать самые оптимальные условия. После рождения ребёнку сразу отсасывают слизь из верхних дыхательных путей, также может быть проведено отсасывание слизи из желудка. Если ребёнок не дышит или плохо дышит самостоятельно, ему проводится искусственная вентиляция лёгких. Также малышу вводятся необходимые лекарственные препараты для поддержания его здоровья.

Ребёнок в зависимости от своего состояния находится в специально предназначенном кувезе (инкубаторе). Конструкция кувеза позволяет сознать внутри него подходящий недоношенному малышу микроклимат. Температура выставляется в зависимости от степени недоношенности ребёнка, также обязательно регулируют и влажность воздуха. Кувез позволяет наблюдать за состоянием ребёнка и проводить многие манипуляции, не вынимая его из него. Срок нахождения малыша также зависит от массы тела ребёнка, далее ребёнка переводят в открытый кувез, а потом переводят в специализированное отделение.

Данные физического состояния недоношенных новорожденных с учетом гестационного возраста (Г.M. Дементьевa, E.B. Kороткая)1

Чем опасно рождение раньше 37 недель?

Дети, появившиеся на свет раньше срока, отличаются не только антропометрическими показателями, но и морфофункциональной незрелостью жизненно важных органов, что может иметь самые разные последствия.

Малыши, родившиеся до 34 недель, не могут сосать самостоятельно. Поэтому их помещают в детское отделение больницы или роддома и кормят через зонд.

У недоношенных детей наблюдаются проблемы с поддержанием температуры тела, из-за этого они легко простужаются или перегреваются. Поэтому малышей помещают в кувез, в котором задают необходимую температуру и влажность. Кувез устроен таким образом, что позволяет совершать многие манипуляции с ребенком, не доставая его.

В зависимости от степени недоношенности легкие ребенка развиты по-разному. Даже у детей с первой степенью недоношенности легкие не всегда успевают созреть. Что касается глубоко недоношенных малышей, их легкие не готовы выполнять функцию дыхания и малышу нужно приложить значительные усилия, чтобы совершить вдох. Поэтому такие пациенты нуждаются в поддержании дыхания с помощью искусственной вентиляции легких или подачи воздуха с большим содержанием кислорода.

У таких детей еще не окончательно сформировался дыхательный центр продолговатого мозга. Новорожденные дышат неглубоко и неравномерно, иногда у них наблюдается очень медленное дыхание. Если такие моменты возникают часто, специалисты говорят о возникновении апноэ. По мере взросления ребенка риск остановки дыхания снижается.

Еще одна особенность недоношенных детей — это анатомия сердца. У плода кровь из правого желудочка течет не в легочную артерию, а через Боталлов проток в аорту. Когда ребенок рождается в срок, у него это отверстие зарастает. У недоношенных малышей оно может остаться открытым, в результате чего увеличиваются нагрузки как на сердце, так и на легкие. Это состояние требует помещения в кардиологическое отделение и проведения медикаментозной или хирургической терапии.

У детей, появившихся на свет раньше срока, могут наблюдаться проблемы с усвоением белков, жиров и углеводов, а также дефицит гемоглобина, ассоциированный с низкой скоростью выработки эритроцитов.

Также у таких малышей может развиться ретинопатия недоношенных, последствия которой могут быть очень серьезными и стать причиной слепоты. У недоношенных малышей существует большая опасность развития менингита, сепсиса, остеомиелита и других, опасных для жизни заболеваний.

Иногда недоношенность имеет более отдаленные последствия. Например, у девочек, которые родились раньше времени, уже во взрослой жизни может наблюдаться незрелость репродуктивных органов, сбои менструального цикла, проблемы с вынашиванием детей.

Какие последствия будет иметь недоношенность в будущем, зависит от того, на каком сроке родился ребенок и от сопутствующих патологий. Современная медицина творит чудеса и даже глубоко недоношенные малыши при должном уходе могут догнать своих сверстников.

Выхаживание недоношенных детей состоит из следующих этапов: оказание врачебной помощи в родильном доме, перевод малыша в детское реанимационное отделение, после этого в отделение интенсивной терапии и уже отсюда, при положительной динамике выписывают домой.

Общая информация

Недоношенный ребенок — это ребенок, рожденный до 37-й недели беременности. В зависимости от срока, на котором дети рождаются, недоношенные новорожденные имеют недоразвитые органы, которые могут быть не способны функционировать за пределами матки.

• Предыдущие преждевременные роды, многоплодные роды, плохое питание во время беременности, поздний медицинский уход в период беременности, использование вспомогательных репродуктивных технологий (таких, как экстракорпоральное оплодотворение) и повышенное артериальное давление могут повышать риск преждевременных родов.
• Поскольку многие органы недоразвиты, у недоношенных детей могут отмечаться проблемы с дыханием и сосанием, они предрасположены к кровоизлиянию в головной мозг, инфекциям и другим проблемам.
• Наиболее недоношенные и самые маленькие новорожденные подвержены гораздо большему риску возникновения проблем, включая проблемы развития.
• Хотя некоторые недоношенные новорожденные растут с постоянными проблемами, большинство из выживших детей нормальные.
• Ранний медицинский уход в период беременности может снизить риск преждевременных родов.
• Преждевременные роды иногда могут быть отсрочены на короткий период за счет приема лекарственных препаратов, способствующих замедлению или остановке схваток.
• Если предполагается, что младенец родится значительно раньше срока, врачи могут вводить матери инъекции кортикостероида, чтобы ускорить развитие легких у плода и предотвратить кровоизлияние в головной мозг (внутрижелудочковое кровоизлияние).

Под понятием гестационный возраст понимают срок жизни плода. Гестационный возраст — это количество недель между первым днем последнего менструального цикла матери и до дня родов. Это время обычно корректируется с учетом другой информации, получаемой врачами, включая результаты ультразвукового исследования на ранних сроках беременности, которые дают дополнительную информацию о гестационном возрасте. Считается, что ребенок готов к рождению (предполагаемая дата родов) через 40 недель беременности.

Новорожденные классифицируются по гестационному возрасту как недоношенные, если они рождены до 37-й недели беременности. Недоношенные младенцы далее классифицируются как:

• крайне недоношенные: рожденные до 28-й недели беременности;
• очень недоношенные: рожденные с 28-й по 32-ю неделю беременности;
• умеренно недоношенные: рожденные с 32-й по 34-ю неделю беременности;
• преждевременно рожденные на позднем сроке беременности: рожденные с 34-й по 37-ю неделю беременности.

Преждевременные роды являются глобальной проблемой. Они происходят в странах с высоким, средним и низким уровнем дохода. Приблизительно 15 миллионов детей рождаются преждевременно ежегодно, т.е. 1 из 10 новорожденных во всем мире. 60% из них рождаются в странах Африки, расположенных к югу от Сахары, и в Южной Азии.

Крайняя недоношенность является одной из наиболее распространенных причин смерти новорожденных детей. Кроме того, глубоко недоношенные дети подвергаются повышенному риску возникновения долгосрочных проблем, особенно задержки развития, церебрального паралича и нарушения способности к обучению. Тем не менее, большинство младенцев, которые родились преждевременно, растут без каких-либо трудностей в долгосрочной перспективе.

Тактика ведения недоношенного ребёнка на педиатрическом участке

Недоношенных детей на первом году жизни обычно наблюдают по схеме, предусмотренной для детей 2-й и 3-й групп здоровья.

Диспансерное наблюдение за недоношенными детьми в условиях поликлиники предполагает дифференцированный контроль их физического и нервно-психического развития, показателей периферической крови, а также систематические осмотры узкими специалистами (невропатолог, ортопед, окулист, по показаниям — хирург, аллерголог и т.п.).

Индивидуально назначают режим дня с запаздыванием на 2-4 нед и более по сравнению со сверстниками, с учётом клинической картины.

Характер вскармливания планируют индивидуально. При естественном вскармливании обязательно дополнительное назначение фортификаторов (Пре-Семп, Фризленд Фудс, FM-8, Breast milk fortifier), представляющих собой специализированные белково-минеральные или белково-витаминные минеральные добавки. Добавление фортификаторов в рацион устраняет дефицит пищевых веществ. Возможен вариант введения в объёме 20-30% от потребности искусственных смесей на основе гидролизатов сывороточных белков (Нутрилак Пептиди СЦТ, Алфаре, Нутрилон Пепти СЦТ). При искусственном вскармливании недоношенных детей используют специализиронанные смеси (Пре НАН, Пре Нутрилак, Пер Нутрилон, Хумана-О-ГА).

Оздоровительные и закаливающие процедуры проводят в зависимости от тяжести нарушений развития.

Необходима адекватная профилактика рахита и анемии, разработка индивидуального календаря прививок.

Недоношенные дети входят в группы риска по заболеваемости, младенческой смертности и детской инвалидности, так как не исключены необратимые изменения ЦНС, часто сочетающиеся с врождёнными пороками развития.

Прививки осуществляют по индивидуальному графику в зависимости от состояния здоровья. Большинство недоношенных детей не получают в родильном доме вакцину БЦЖ. Вопрос о начале вакцинации решают строго индивидуально, начиная с 2-месячного возраста. Как правило, вследствие перинатальных поражений ЦНС и частого развития анемии недоношенные дети получают вакцину БЦЖ (или БЦЖ-М) после 6 мес; последующие прививки в зависимости от состояния здоровья ребёнка проводят в комплексе (противополиомиелитная вакцина + АДС-М) или раздельно; коклюшный компонент (вакцина АКДС) у недоношенных применяют крайне редко вследствие наибольшей реактогенности. Первую прививку — БЦЖ, как правило, проводят при достижении массы тела 2200 г. При тяжёлых поражениях ЦНС прививки откладывают до 6 мес.

Время начала прививок педиатр определяет совместно с невропатологом, учитывая риск аллергических реакций, оценивают полноценность иммунного ответа. Прививки детям с измененной реактивностью часто проводят «под прикрытием» антигистаминных препаратов.

На всех этапах наблюдения недоношенного ребёнка необходима активная совместная работа врача и родителей. В первые дни и недели жизни новорождённого мать, как правило, нуждается в психотерапевтической коррекции, снятии послеродового стресса.

Врач детской поликлиники и патронажная медицинская сестра контролируют условия домашней жизни ребёнка, своевременность медицинских вмешательств (посещения специалистов, анализы, прививки занятия по стимуляции психоэмоционального и речевого развития. Для реабилитации важны физические методы: различные комплексы массажа, гимнастики, упражнения в воде, сухая иммерсия, музыкотерапия, ароматерапия.

Соответствующая щадящая домашняя обстановка и регулярные занятия с родителями, сенсорная стимуляция (игрушки, колыбельные песни), музыкотерапия, тренировка элементарных навыков — обязательные условия для полноценного развития недоношенных детей.

Для контроля на дом в семью ребёнка выдают весы. Расчёт питания проводят 1 раз в 2 нед. Патронаж врача и медицинской сестры по индивидуальному графику в течение первого месяца, а затем в зависимости от состояния здоровья осуществляется на дому или в поликлинике.

Причины преждевременных родов

В 50% причины рождения недоношенных детей остаются неизвестными даже для акушеров. Известно несколько факторов, влияющих косвенно или напрямую на исход беременности.

Социально-биологические факторы

По статистике у большинства беременных, не посещающих или игнорирующих указания смотрящего акушера, случаются ранние роды. Кроме того, нежеланная беременность часто заканчивается рождением недоношенного малыша.

В категорию риска входят:

1. женщины, не достигшие 18 лет или дамы в возрасте от 40 и выше;
2. некачественное питание;
3. стрессовые ситуации;
4. плохое материальное состояние;
5. временной интервал между прошлыми родами и наступившей беременностью менее 2 лет;
6. наследственность;
7. тяжелая физическая трудовая деятельность и работа на вредном производстве;
8. пагубные привычки – прием алкоголя, курение до беременности и на ее протяжении;
9. плохие условия проживания;
10. неустойчивость психики.

Еще одна из причин, относящаяся к этой категории, кроется в халатности будущей матери:

1. Частые уборки дома, перемещение мебели, не во время затеянный ремонт, поднятие тяжестей или попытка дотянуться до предмета, расположенного на приличной высоте, могут спровоцировать раннее родоразрешение.
2. Фактором риска являются и частые поездки на транспорте – вибрации могут пагубно сказаться на течении беременности, особенно при наличии тонуса матки.

Медицинские факторы

Течение беременности может усугубиться из-за заболеваний внутренних органов женщины, не связанных с репродуктивной и половой системой. Эти инфекционные, хирургические, хронические или недавно приобретенные заболевания называют экстрагенитальными.

К группе риска относят женщин, страдающих от:

• порока сердца;
• ревматизма;
• гипертонии или гипотонии;
• анемии;
• варикоза;
• расстройства гормонального фона;
• туберкулеза;
• холецистита;
• расстройства кишечника, в частности запора;
• сахарного диабета;
• вирусного гепатита;
• болезней мочевого пузыря;
• заболеваний щитовидной железы.

Опасны и воспаления внутренних органов любой этимологии.

Под болью в животе могут скрываться симптомы воспаления аппендикса, требующие немедленного хирургического вмешательства.

Некоторые заболевания несовместимы с беременностью.

Отягощающие факторы в акушерско-гинекологическом анамнезе также влияют на благополучие беременности

Беременные с ОАГА находятся под пристальным вниманием гинекологов

Такой диагноз ставят при наличии в анамнезе:

• абортов или выкидышей до возникновения текущей беременности;
• бесплодия;
• гинекологических операций;
• ЭКО;
• заболеваний органов репродуктивной системы – эндометриоза, миомы матки, цервицита.

Причины недоношенности ребенка нередко скрываются за патологиями, появившимися в процессе беременности. Даже обычный токсикоз при многоплодной беременности на ранних сроках может негативно сказаться на дальнейшем состоянии беременной и плода.

К другим провоцирующим раннее родоразрешение факторам относят:

• поздний токсикоз или гестоз в 3 триместре;
• резус-конфликт будущей матери и плода;
• слабость и укорочение шейки матки;
• многоплодная беременность;
• гипертонус матки;
• преждевременная отслойка плаценты.

Патологии и внутриутробные аномалии развития также становятся причиной рождения малыша раньше положенного срока.

К факторам риска относятся:

• хромосомные и генетические заболевания;
• тяжелые пороки сердца и других органов;
• маловодие/многоводие;
• внутриутробные инфекционные болезни.

Если будущая мать находится в группе риска даже по нескольким пунктам, то волноваться не стоит

Важно не пренебрегать посещением гинеколога и исполнять его рекомендации

Вам будет интересно узнать

Чем опасна нехватка железа у мамы и малыша? 

Узнайте, как одновременно кормить двойняшек, из этой статьи.

Факторы, косвенно влияющие на раннее родоразрешение

1. Если женщина столкнулась с преждевременными родами в первую беременность, то последующее вынашивание малыша также может закончиться родами до назначенного срока.
2. Проблемы с менструальным циклом до беременности.
3. Грипп, ОРЗ и другие вирусные заболевания, которые женщина переносит в период беременности, могут стать толчком к развитию аномалий плода. Как следствие – родовая деятельность начинается раньше.
4. Большее количество рожденных малышей раньше положенного времени – мальчики. Это феномен, который до сих пор медицина не в силах объяснить. 

Последствия для ребёнка

Последствия экстремальной недоношенности. Данная девочка страдает от серьёзных нарушений зрения, слуха и дыхания.

Любая недоношенность негативно сказывается на дальнейшем развитии ребёнка, но зависит на прямую от того, на сколько ребёнок родился недоношенным: ребёнок, родившийся на 25 неделе, имеет многократно бо́льшие шансы стать инвалидом, чем 35-ти недельный. Но у всех детей, появившихся раньше срока, многократно повышен риск младенческой смертности в течение первого года жизни, а риск перинатальной смертности повышен многократно. В результате каждый год по всему миру умирает 500 000 младенцев, что составляет 10 % от всех перинатальных смертей. В странах с развитой медициной недоношенные дети становятся причиной 25 % от всех смертей.

Несмотря на то что после 22-й недели шансы ребёнка выжить быстро повышаются и достигают 80 % к 25 неделе, дети, родившиеся на 7-м месяце беременности, крайне редко развиваются нормально, без заболеваний и отклонений. Последствия если и проходят, то не раньше подросткового возраста. Учёные вели подробное наблюдение за детьми до 6 лет, родившимися между 22 и 25 неделями, и выявили, что 46 % из них имели инвалидность от средней и тяжёлой степени, в частности дети страдали детским церебральным параличом, проблемами со зрением, слухом и отставали в умственном развитии от своих сверстников. Другие 34 % имели инвалидность лёгкой степени, а остальным 20 % инвалидность не была установлена. Большинство таких недоношенных детей получили повреждения мозга той или иной тяжести, а последствия недоношенности могли проявляться через годы после рождения. Длительные исследования выявили, что человек, родившийся преждевременно, имеет высокий риск иметь ДЦП, умственную отсталость, расстройства психологического развития, поведения и эмоций, нарушения зрения, слуха и эпилепсию. Экстремально недоношенные дети могут страдать диспропорцией частей тела (преобладание мозгового черепа над лицевым, наличие мягких костей и ушной раковины, выраженное пучеглазие, родничок у недоношенных очень долго не зарастает). Также недоношенных сопровождает проблема с развитием подкожно-жирового слоя, из-за чего такие дети быстро замерзают и перегреваются, а также страдают от недоразвития лёгких из-за недостатка гормона сурфактанта при рождении и плохой работы печени, проявляющейся ядерной желтухой. Помимо этого, недоношенные дети подвержены повышенному риску инфицирования.
Тесты на IQ показали, что 41 % детей, родившихся на 7-м месяце беременности, имели худшие показатели по сравнению с их здоровыми сверстниками и имели проблемы с обучением. С другой стороны, люди, появившееся на свет преждевременно, почти также часто поступают в средние и высшие учебные учреждения, как и их здоровые сверстники. При этом ранние преждевременные роды могут негативно влиять на переходный возраст и повысить шанс подростковой депрессии, так как у таких детей может замедляться процесс миелинизации лобной доли мозга, отвечающей за мотивацию, удовлетворение, кратковременную память и зрение. Исследования подростков, родившихся недоношенными, показали аномалии в мозговом развитии, а именно недостаток серого вещества в височном отделе мозга и мозжечке. Такие люди, рождённые экстремально недоношенными, вероятно, на протяжении остальной жизни будут требовать помощь физиотерапевтов, трудотерапевтов и логопедов. Такие люди, будучи взрослыми, могут страдать от генитального инфатилизма; у женщин нарушен менструальный цикл и имеются проблемы с зачатием.