Гипотиреоз у детей: симптоматика, диагностика и методы лечения заболевания

Диагностика заболевания

Неонатальный скрининг

Важно! Ярких признаков заболевания у малыша после рождения может не быть, а клиническая картина развивается постепенно, необратимо нарушая развитие ребёнка. Поэтому огромное значение в эффективности лечения и прогнозе болезни имеет время постановки диагноза

Чтобы своевременно распознать опасный недуг ещё в роддоме всем новорождённым проводится специальное обследование – скрининг на наследственные заболевания. Это абсолютно бесплатная процедура, подразумевающая забор из пяточки малыша на фильтровальную бумагу 5 капель крови для диагностики наследственных заболеваний, в том числе и врождённого гипотиреоза.

Во время неонатального скрининга в России определяются 5 генетических недугов – фенилкетонурия, врождённый гипотиреоз, адреногенитальный синдром, муковисцидоз и галактоземия. Эти болезни могут не иметь никаких проявлений у новорождённого, но без правильного лечения привести к необратимому отставанию в умственном и физическом развитии.

Во время исследования сухой капли крови на гипотиреоз определяется уровень тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ), который повышается компенсаторно при снижении тиреоидных гормонов щитовидной железы. Положительные результаты скрининга на это заболевание могут быть основанием для назначения заместительной гормональной терапии.

Иногда повышение ТТГ может указывать на транзиторный гипотиреоз у новорождённых – состояние, которое может быть вызванное дефицитом йода, недоношенностью, заболеваниями новорождённых (внутриутробные инфекции, сепсис, гипотрофия), болезнями щитовидной железы у женщины во время беременности. Эта форма недуга хорошо поддаётся лечению и носит временный характер.

Физикальное обследование

В случаях, когда признаки заболевания не были распознаны в неонатальный период, у малыша развивается типичные проявления болезни

Меняется внешний вид крохи, обращают на себя внимание апатичность, отставание в развитие, гипотония, сниженная температура тела у ребёнка

Лабораторные исследования

Чтобы уточнить форму недуга и определить необходимую терапию рекомендовано исследование уровня гормонов у ребёнка. Наиболее информативно повторное изменение ТТГ и Т4 (тироксина) в плазме крови.

Косвенно на врождённый гипотиреоз могут указывать нормохромная анемия в клиническом анализе крови, увеличение количества липопротеидов и холестерина при проведении биохимического исследования.

Инструментальные методы

Эти методы становятся информативными, когда у малыша развивается яркая клиническая картина заболевания. С помощью рентгенографии можно обнаружить запоздание окостенения, эпифизарный дисгенез. На ЭКГ обнаруживаются признаки замедления сердечного ритма, снижение вольтажа.

Артериальное давление у таких малышей обычно ниже нормы, а на УЗИ щитовидной железы нередко определяются признаки нарушения строения органа. Изменения, обнаруженные при проведении компьютерной и магнитно-резонансной томографии, могут указывать на поражение головного мозга, гипоталамо-гипофизарной системы.

Основные признаки заболевания

Врождённый гипотиреоз у детей в большинстве зарегистрированных случаев в первые недели не дает ясной клинической картины. Заподозрить заболевание по характерным признакам удается только через несколько месяцев после рождения. Только у небольшого числа новорожденных детей удается гипотиреоз выявить в первые дни их жизни по следующим признакам:

Гипотиреоз часто приводит к повышенному набору веса, поэтому у новорожденных детей с таким заболеванием масса тела превышает 3,5 килограмма.
Симптомы заболевания это и отечность лица, которая не спадает и через несколько суток после родов.
Также припухлость замечается на тыльной поверхности кистей рук и на стопах.
Обращает на себя внимание грубый плач малыша.
Рефлексы снижены, выявляется плохое сосание, апатичность.
Врожденный гипотиреоз приводит к медленному заживлению пупочной ранки и к затягиванию периода физиологической желтушности кожи.

В первые месяцы жизни врожденный гипотиреоз у новорожденных можно обнаружить в задержке развития. Малыш не пытается улыбаться, практически не издает звуков, отличается плохим аппетитом. У крохи могут быть постоянно холодные ручки и ножки, несмотря на нормальную температуру в комнате. Отмечается всегда пониженная температура тела, наблюдается шелушение кожных покровов

Обратить на себя внимание могут такие симптомы как ломкость волос, частые запоры. У новорожденных детей часто заметна синюшность в области носогубного треугольника

Симптомы врожденной патологии щитовидной железы проявляются ближе к году жизни малыша медленным заращением родничка, отсутствием зубов. Гипотиреоз часто характеризуется и широкой переносицей у ребенка вследствие недостаточности развития костной ткани.

У части детей врожденный гипотиреоз практически сразу же приводит к заметному увеличению размеров щитовидной железы, ее можно прощупать или увидеть визуально

В первые месяцы жизни малыша можно также обратить внимание и родителям и педиатру на такие симптомы, как гипотония, то есть мышечная слабость, недобор веса

Если гипотиреоз остается нераспознанным в течение первых месяцев жизни новорожденных детей, то изменяются функции многих органов, происходят трофические нарушения и происходит глубокая задержка психического развития. Отсутствие лечения вызывает поражение головного мозга из-за чего развивается кретинизм. Врожденный гипотиреоз, приводящий к кретинизму, проявляется низким ростом, деформированными чертами лица, искривленными нижними и верхними конечностями, склонностью к развитию хронических заболеваний и к низкому уровню умственного развития.

Симптомы врожденного гипотиреоза у новорожденных не всегда явно выражены в первые месяцы, но нарушения со стороны внутренних органов неуклонно происходят. Это вызывает необратимые изменения. Для того чтобы вовремя диагностировать врожденный гипотиреоз на сегодняшний день проводят скрининг тест еще в роддоме, на 4 — 5 день жизни малыша, а у недоношенных детей чуть позже. Необходимо также провести дифференциальную диагностику, так как гипотиреоз по проявлениям сходен с синдромом Дауна, родовой травмой, рахитом, желтухой. У детей в старшем возрасте врожденный гипотиреоз нужно различать с заболеваниями, которые вызывают задержку развития.

Выявив гипотиреоз, врач назначает ребенку заместительную лекарственную терапию. Ее соблюдение на протяжении всей жизни позволяет малышу развиваться точно так же как и его сверстникам. Лечение необходимо начать как можно раньше, так как заболевание приводит к развитию изменений со стороны внутренних органов уже на первых месяцах жизни новорожденного.

В основном назначаются препараты левотироксина натрия, которые практически полностью идентичны гормону тироксину. Лекарство в выбранной врачом дозировке выпивают каждый день утром.

Врожденный гипотиреоз не повлияет на умственное и психологическое развитие, если болезнь будет выявлена вовремя, а родители постоянно будут следить за приемом лекарства. Дети с таким заболеваниям, получающие лечение, ни в физическом, ни в умственном плане не отличаются от своих одногодков.

Классификация и причины врожденного гипотиреоза

У 85-90% новорожденных выявляется врожденный первичный гипотиреоз. Он провоцируется:

• дистопией (перемещением) железы в загрудинное пространство;
• аномалиями щитовидки;
• недоразвитостью железистой ткани;
• атиреозом (полным отсутствием щитовидки).

Ключевую роль в развитии патологии играет генетика, осложненная беременность. Врожденные аномалии эндокринной системы провоцируют:

• аутоиммунные расстройства;
• инфекционные заболевания;
• радиоактивное облучение при вынашивании плода;
• йододефицитные состояния при беременности;
• токсическое воздействие медикаментов.

У 2% детей врожденный первичный гипотиреоз вызывается наследственными аномалиями. Пороки в формировании щитовидки провоцируются трансформациями генов FOXE1, TITF1, PAX8. При такой форме болезни часто выявляются деформации черепа, пороки сердца.

В 5% случаев у новорожденных диагностируют центральные формы гипотиреоза. Чаще всего выявляется недостаточность гормона аденогипофиза – тиреотропина (ТТГ). Нарушения в работе гипоталамуса и гипофиза вызываются:

• асфиксией и травмами плода при родах;
• аномалиями мозга;
• недоразвитостью гипофиза;
• злокачественными опухолями мозга.

Значительно реже выявляется гипотиреоз, обусловленный нечувствительностью клеток-мишеней к йодсодержащим гормонам или тиреотропину. Патология возникает из-за генных мутаций. Она трудно поддается терапии, так как у человека возникает синдром резистентности (невосприимчивости) к тиреоидным гормонам.

В эндокринологии используют несколько классификаций патологии, основывающихся на:

• причине дисфункции щитовидки;
• уровне йодсодержащих гормонов;
• компенсации недостаточности железы;
• длительности протекания болезни.

В зависимости от происхождения выделяют 4 врожденные формы гипотиреоза:

• Первичный. Гормональный дисбаланс возникает из-за патологий в железистой ткани щитовидки.
• Вторичный. Недостаточность Т3 и Т4 связана с дисфункцией аденогипофиза, который не выделяет ТТГ, регулирующий секреторную активность щитовидки.
• Третичный. Гормональные расстройства вызваны недостаточностью гипоталамуса и понижением уровня тиролиберина в крови.
• Периферический. Эндокринные нарушения обусловлены нечувствительностью клеток-мишеней к йодсодержащим гормонам, их отсутствием или нарушением трансформации Т4 в активный Т3.

Врожденная вторичная и третичная формы относятся к центральному гипотиреозу.

По выраженности симптоматики выделяют 3 типа болезни:

• Субклинический (скрытый, латентный). Внешние проявления эндокринных нарушений отсутствуют и определяются только лабораторно. На них указывает высокая концентрация ТТГ при нормальном Т4.
• Манифестный. Симптоматика гипотиреоза ярко выражена. Лабораторно определяется повышенное содержание ТТГ при сниженном Т4.
• Осложненный. Гормональные нарушения провоцируют осложнения – кретинизм, миокардиальную недостаточность, коматозное состояние. По анализам крови выявляется чрезмерная концентрация ТТГ при сильном дефиците Т4.

По результативности заместительной гормональной терапии (ЗГТ) врожденное заболевание подразделяют на 2 типа:

• компенсированный – при систематическом приеме тиреоидных лекарств симптомы гипотиреоза исчезают, а уровень гормонов приходит в норму;
• декомпенсированный – при прохождении ЗГТ клинические проявления гипотиреоза сохраняются.

В зависимости от длительности эндокринных нарушений врожденная патология бывает транзиторной и перманентной. Транзиторный гипотиреоз у новорожденных вызван разрушением тиреотропина под влиянием антител матери. Но после рождения работоспособность эндокринной системы ребенка нормализуется в течение 7-30 дней.

Осложнения гипотиреоза

Разумеется, данное заболевание необходимо диагностировать на его ранней стадии развития, так как только в этом случае можно прогнозировать успешное и легкое лечение гипотиреоза. Из-за несвоевременного диагностирования гипертиреоза, его неблагоприятного течения, стресса, инфекционных заболеваний, чрезмерных физических нагрузок может возникнуть тиреотоксический криз. Встречается данное осложнение исключительно у женщин. Характеризуется оно внезапным обострением всех симптомов патологии. А именно, к осложнениям заболевания относятся резкая тахикардия, лихорадка, бред. Кроме того, криз может прогрессировать вплоть до коматозного состояния или даже до летального исхода. Возможен также и такой вариант осложнения, когда пациентка чувствует полное равнодушие ко всему и апатию.

От диагностики до лечения гипотиреоза у грудничка

В настоящее время все больше и больше детей появляется на свет уже с хроническими и врожденными заболеваниями. Не всегда диагностика может определить состояния плода, когда он находится в утробе матери.

Но после проведения некоторых анализов и определения рефлексов, можно понять в каком состоянии пребывает младенец.Врожденный гипотиреоз у детей входит в гетерогенную группу заболеваний. Данный диагноз обнаруживается у детей с первых дней жизни, который связан с нарушением функции щитовидной железы.

А также может возникнуть по различным причинам у подростков и взрослых. Он описывается недостатком или полным отсутствием тиреотропного гормона. Такое заключение довольно серьезное, так как щитовидка играет большую роль в жизни каждого человека.

По последним сводкам статистика показывает, что на десять тысяч младенцев выявляется около четырех случаев с этой патологией. И, к сожалению, цифры возрастают с каждым годом.

Функции, которые выполняет щитовидная железа:

• регулирование обмена веществ;
• контроль над развитием и ростом организма;
• участвует в энергообеспечении;
• помогает ускорять химические реакции, поступающих питательных веществ;
• увеличение температуры тела;
• контролирует работу различных желез в органах;
• является возбудителем нервной системы.

Если что-то произошло с функционированием организма человека, которое отражается на уровне гормонов или сбое их синтеза, то обнаруживается гипотиреоз.

Формы, которые выделяются в лечебной практике:

1. Первичный. Патологии замечены только в тканях щитовидной железы.
2. Вторичный. Появление доброкачественных образований в клетках гипофиза. Именно он отвечает за балансом гормонов в организме.
3. Третичный. Дисфункция щитовидных желез, при которых отсутствует вещество гипоталамуса.
4. Периферический. Недостаток гормонов Т3 и Т4.

Степень:

1. Латентная. Протекает незаметно и отличается тем, что Т4 находится на нормальном уровне для обеспечении организма гормонами ТТГ.
2. Манифестная.

   Вещество Т4 резко снижено и отражается на гормональном балансе.

3. Осложненная.

   Протекает в тяжелой форме и может вызвать нарушения в других органах человека: сердечная недостаточность, воспаления, слабоумие, и в крайних случаях кому.

Формы течения:

• компенсированная – при завершении терапии гипотиреоз у грудничка исчезает, и гормоны приходят в норму.
• декомпенсированная – выявляется на фоне исследований и сдачей анализов.

Виды:

• Транзиторный. Развивается в утробе матери и длится до одного месяца.
• Перманентный. К сожалению, не излечивается, и терапия проводится на протяжении жизни.

Лечение

1. Назначаются искусственные медицинские препараты, в которых содержатся ТТГ. Дозы и способ применения зависят от индивидуальных особенностей ребенка. Таким образом, тиреоидные вещества возвращаются в норму, и развитие младенца продолжается без последствий.
2. L-тироксин на данный момент весьма популярен и является качественным аналогом гормонов ЩЖ. Итог: стабильный гормональный фон и поддержание баланса в организме на длительный период. 

Видимый результат после принятия правильных доз лекарственных препаратов уже заметен на первой недели.

А нормализация происходит в течение двух месяцев. Для детей старшего возраста и взрослых лечение проходит дольше, и результат появляется позднее. При неоказании помощи и поздней диагностики может случиться гипотиреоидная кома.

Это момент, когда все симптомы гипотиреоза обостряются и приводят к опасности для жизни человека. Лечение проводится в стационаре.

Но существуют и исключения:

1. Если заболевание изначально подразумевало отсутствие щитовидки, была произведена лучевая терапия или пациент переносил болезнь Хашимото, то гипотиреоз неизлечим.
2. При возбуждении дисфункции эндокринных желез другими патологиями, их излечение отобразится и на этом заболевании в положительную сторону.
3. Возможно, что в некоторых лекарственных препаратах были прописаны побочные действия, связанные со щитовидными железами и при их отмене, все придет в норму.
4. Латентная форма врожденного гипотиреоза никак не сказывается на здоровье, но постоянное наблюдение у специалистов необходимо.

Осложнения

Тяжелым осложнением первичного Г. является гипотиреоидная (микседематозная) кома, развивающаяся у больных, долго не получавших лечения, обычно в зимнее время; предрасполагающими факторами для ее возникновения являются тяжелые сопутствующие заболевания — пневмония, злокачественные опухоли и др. Основным дифференциальным признаком, отличающим ее от других коматозных состояний, является гипотермия (температура тела ниже 35°), в связи с чем гипотиреоидную кому называют также гипотермической. Различают две основные ее фазы: прекому и кому. В первой фазе периодически отмечается спутанность сознания, нередко возникают судороги, возможно ступорозное состояние (см. Кома). Во второй наступает глубокая полная потеря сознания, кома у большинства больных заканчивается смертельным исходом.

Патологическая анатомия

Патол, изменения ткани щитовидной железы при первичном Г. могут характеризоваться аплазией, гипоплазией, эмбриональной дистопией, атрофией и иногда гиперплазией.

Атрофические процессы в щитовидной железе могут возникать после воспалительных изменений и иногда после длительного применения йодистых и тиреостатических препаратов. При врожденных ферментативных нарушениях биосинтеза тиреоидных гормонов в щитовидной железе возникают гиперпластические процессы и возникает зоб, обычно диффузный, реже узловой с аденоматозными разрастаниями. Атрофические изменения щитовидной железы представлены значительным уменьшением ее величины и веса. При гистол, исследовании наблюдается уменьшение размеров фолликулов, уплощение фолликулярного эпителия, плотный коллоид почти без вакуолей, значительное разрастание соединительной ткани, гиалиноз и липоматоз стромы, скопление лимфоидных элементов.

Изменение соединительной ткани при Г. характеризуется отложением в ней муцинозного вещества, богатого кислыми мукополисахаридами, повышенной гидрофильностью и увеличением числа тучных клеток; эти нарушения называют слизистым отеком (микседема). При гистол, исследовании муцинозное вещество обнаруживают в сосочковом слое и в дерме; располагается оно экстрацеллюлярно между коллагеновыми и эластическими волокнами. Отмечаются гиперкератоз, дистрофические изменения эпидермальных клеток и закупорка отверстий фолликулов. Явления муцинозного отека наблюдаются также в соединительной ткани слизистых оболочек языка, полости рта, носа, гортани, жел.-киш. тракта. В соединительной ткани периферических нервов в эндоневрии и периневрии наблюдают отложения муцинозного вещества, дистрофические изменения аксонов и изменения миелиновой оболочки.

Такие же изменения обнаруживают в скелетной мышечной ткани в перимизии и эндомизии, в меньшей степени и реже в соединительной ткани гладких мышц пищевода, кишечника, желчного пузыря и матки. При гистол. исследовании скелетных мышц отмечают исчезновение фибриллярного строения, исчерченности, дистрофические изменения саркоплазмы (мутное набухание, зернистое перерождение), вариации в величине волокон от малых до крупных, изменения в ядрах мышечного волокна (увеличение их числа, появление больших пузырчатых ядер с хорошо заметными ядрышками).

При тяжелом течении первичного Г. муцинозная жидкость скапливается в серозных полостях перикарда, плевры и брюшной полости. В миокарде наблюдают выраженный отек мышечных волокон и интерстициальной ткани, в части мышечных волокон — вакуолизация, пикноз ядер, частичное исчезновение поперечной исчерченности. У лиц пожилого возраста эти изменения имеют диффузный характер, у них обнаружены очаги фиброза, а также явления атеросклероза с поражением венечных сосудов. Передняя доля гипофиза при первичном Г. увеличена, количество эозинофильных клеток в ней уменьшено, значительно увеличено число клеток с редкой амфофильной зернистостью, названных мукоидными клетками или гамма-клетками; полагают, что они образовались из базофильных клеток. При резко выраженном и длительно не леченном Г. обнаружены узловые гиперплазии и аденомы, состоящие из 7-клеток.

При вторичном Г. в гипоталамо-гипофизарной области обнаруживают воспалительные изменения, некрозы, опухоли. Вследствие выпадения тропных функций гипофиза в щитовидной железе, надпочечниках и половых железах отмечаются умеренно выраженные атрофические изменения.

Г. после хирургического вмешательства вызывается избыточным удалением тиреоидной ткани и ослаблением в оставшейся части репаративных процессов; избыточно образуется рубцовая ткань. В щитовидной железе при Г., возникшем в результате рентгенотерапии или применения радиоактивного йода, появляются атрофические процессы, фиброз соединительной ткани, иногда многоядерные синтициальные клеточные формы с большим количеством хроматина, нередко пикноз ядер.

Симптомы снижения гормонов щитовидной железы в крови (гипотиреоза)

Механизмы развития симптомов заболевания

1. Со стороны белкового обмена отмечается снижение синтеза важных белковых соединений. Белок, как известно, является «строительным» материалом для клеток, тканей и органов. Отсутствие белка ведет к задержке развития интенсивно делящихся тканей:

• Желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) – проявляется в виде нарушения пищеварения, запорами, метеоризмом (повышенное газообразование), и др.
• Альбумины – белки, поддерживающие онкотическое давление крови. Другими словами удерживают жидкую часть крови в кровеносном русле. Отсутствие таковых ведет к возникновению отечности подкожно-жировой ткани.
• Снижение мышечной активности проявляется в виде слабости, вялости.
• Падает активность центральной нервной системы, появляется медлительность, апатия, бессонница

1. Нарушения углеводного обмена. Снижается использование глюкозы для энергетических потребностей организма. Уменьшается синтез аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ), необходимой для всех энергетических процессов, происходящих в организме. Также понижается теплопродукция, что ведет к снижению температуры тела.
2. Изменения жирового обмена наблюдается повышение холестерина, и других жировых фракций, повышающих риск возникновения атеросклероза и ожирения.

Основными начальными признаками заболеванияОбщие симптомы:

1. Вялость
2. Сонливость
3. Апатия
4. Ослабление памяти
5. Запоры обусловлены снижением чувствительности гладких мышечных волокон желудочно-кишечного тракта к стимулирующим импульсам, исходящих от нервной системы. Уменьшаются количество и интенсивность перистальтических сокращений кишечника, что приводит к задержке каловых масс.
6. Снижение: либидо (полового влечения), потенции (у мужчин). Происходит в результате снижения активности обменных процессов на уровне половых гормонов, которые также являются под стимулирующим влиянием щитовидных гормонов.
7. Нарушение менструального цикла.

Уже на первых порах при общем осмотре

1. Лицо большое одутловатое
2. Отечность век

1. Глаза запавшие, глазные щели сужены. Падает тонус мышц поднимающих верхнее веко и круговых мышц глаз
2. Кожа сухая холодная при пальпации (из-за уменьшения кровотока в мелких сосудах)

Больной жалуется на:

1. Ощущение постоянного холода
2. Ломкость и выпадение волос
3. Слабость, ломкость ногтей

Патологические изменения на уровне каждой системы в отдельностиСердечнососудистая система (ССС)Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ)

• Наблюдается снижение аппетита. Объясняется снижением кислотности желудочного сока.
• Запоры возникают вследствие слабости двигательных мышц кишечника.
• Макроглоссия – увеличение и пастозность языка, нередко с отпечатками зубов.

Центральная нервная система (ЦНС)

• Апатия, вялость
• Бессонница ночью и сонливость днём
• Снижение интеллекта, памяти
• Депрессия
• Снижение рефлексов

Мышечная система

• Замедляются произвольные движения
• Увеличивается время, необходимое для сокращения мышечных волокон, а также для их расслабления
• Замедляется длительность сухожильных рефлексов. Происходит из-за медленного расслабления мышц

Врожденный гипотиреоз: рекомендации

Если диагноз поставлен вовремя и лечение проведено, ребенок будет расти и развиваться нормально.  Не назначается особой диеты или каких-либо физпроцедур для малыша. Врач может рекомендовать закаливание. Малыша нужно будет регулярно показывать профильным специалистам (эндокринологу и невропатологу).

В качестве профилактики патологии важно проведение медицинского и генетического обследования родителей до планирования или наступления зачатия. При диагностике любого заболевания, следует сразу лечить его, но только после консультации с врачом и подбором безопасных для мамы и ребенка препаратов

При диагностике любого заболевания, следует сразу лечить его, но только после консультации с врачом и подбором безопасных для мамы и ребенка препаратов.

Поделиться ссылкой:

Прогноз

Сегодня дети, родившиеся с врожденным гипотиреозом, не имеют серьезных задержек развития и роста. Но для этого необходимо начать лечение как можно раньше — в течение нескольких дней после рождения. Младенцы, которым не был поставлен диагноз или у которых терапия была назначена намного позже, имеют более низкий IQ и физические проблемы со здоровьем.

В прошлом дефицит тироксина не диагностировался при рождении и не лечился гормонозаместительной терапией. В результате последствия врожденного гипотиреоза были необратимы. У детей наблюдалась серьезная задержка психоэмоционального и физического развития.

Новорожденные с гипотиреозом при своевременном лечении правильно подобранными медикаментами с постоянным врачебным наблюдением будут расти и нормально развиваться, как и все здоровые дети. Для некоторых младенцев дефицит гормона щитовидной железы является временным заболеванием, лечение необходимо будет проводить от пары месяцев до нескольких лет.

Для того чтобы предупредить возникновение гипотиреоза у новорожденного, беременная женщина должна принимать йодосодержащие препараты.

Дефицит гормонов щитовидной железы также может возникать у маленьких детей, даже если результаты теста при рождении были в норме. Если у вашего ребенка появились признаки и симптомы гипотиреоза, следует незамедлительно обратиться к врачу.

Новые публикации